Đăng nhập

GIÁ TRỊ CỦA X QUANG LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

Là một trong những xét nghiệm cơ bản trong tiếp cận chẩn đoán các bệnh nhân có nghi ngờ thuyên tắc phổi, nghiên cứu thêm X quang lồng ngực có thể giúp cải thiện chẩn đoán thuyên tắc phổi (TTP)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thuyên tắc huyết khối bao gồm huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi là thường gặp trên thế giới(1,18). Thuyên tắc phổi (TTP) thường chiếm 1/3 các trường hợp bệnh thuyên tắc huyết khối(2). Bệnh giải thích 1% số bệnh nhân nhập viện do mọi nguyên nhân(18). Tuy vậy, thuyên tắc phổi chỉ mới được báo cáo lẻ tẻ và hiện vẫn được coi là hiếm gặp tại Việt Nam(8,9,10,11).

Khác với TTP, nhiều dữ liệu ủng hộ huyết Khác với TTP, nhiều dữ liệu ủng hộ huyết khối tĩnh mạch tại Việt nam có tần suất tương tự các nước phương tây(7,15). Leizorovicz phát hiện tần suất huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân đông nam châu á sau phẫu thuật cao tương tự các nước phương tây(7). Tần suất huyết khối tĩnh mạch không triệu chứng phát hiện qua một nghiên cứu tầm soát trên các bệnh nhân nội khoa có nguy cơ là tương tự các quốc gia trên thế giới(15). Các dữ liệu này cho phép nghĩ đến một giả thuyết: TTP không là bệnh hiếm gặp tại Việt Nam. Giả thuyết này có thể đứng vững vì thuyên tắc phổi là một bệnh khó chẩn đoán do các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nghiên cứu tại Việt Nam ghi nhận TTP thường được chẩn đoán trễ(8,9,10,11). Như vậy chẩn đoán trễ hay bỏ sót chẩn đoán có thể là nguyên nhân khiến TTP nói riêng hoặc bệnh lý thuyên tắc huyết khối nói chung không được phát hiện đủ hơn là không có tại Việt Nam.

Là một trong những xét nghiệm cơ bản trong tiếp cận chẩn đoán các bệnh nhân khó thở hoặc đau ngực có nghi ngờ thuyên tắc phổi, X quang ngực (XQN) có thể giúp ích phát hiện hoặc loại trừ TTP(3). Trong y văn thế giới, XQN được xem là một phương tiện chẩn đoán sẵn có, rẻ tiền, đơn giản, bên giường bệnh nhưng được biết là kém nhạy và đặc hiệu(1). Vai trò XQN trong chẩn đoán thuyên tắc phổi ở Việt nam, nơi tần suất thuyên tắc phổi không cao thì chưa được biết(8,11). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xem xét liệu các bất thường XQN đơn lẻ và các phối hợp của chúng có giúp chẩn đoán xác định hoặc loại trừ TTP.

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định độ nhạy, độ chuyên; tỷ số khả dĩ dương và âm của các bất thường XQN riêng rẽ hoặc phối hợp trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.

BỆNH NHÂN – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả trên các bệnh nhân nhập khoa Phổi và khoa Tim mạch, BV Chợ Rẫy từ 8/2007 đến 10/2010.

Tiêu chuẩn nhận bệnh

Các bệnh nhân trên 15 tuổi khi có đau ngực và/hoặc khó thở hoặc những biểu hiện lâm sàng khác phù hợp được nghi ngờ TTP bởi các bác sĩ lâm sàng. Các bác sĩ sẽ chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán gồm lượng giá xác suất lâm sàng mắc TTP (theo kinh nghiệm), ĐTĐ, X quang ngực, chụp cắt lớp mạch máu và/hoặc Ddimer.

Tiêu chuẩn loại bệnh

Bệnh nhân không thể chụp CT scanner được do suy thận, dị ứng thuốc cản quang, tình trạng lâm sàng quá nặng không di chuyển được hoặc không được chụp XQN hoặc XQN không chất lượng tốt, không phân tích được.

Phương pháp lấy mẫu

Lấy mẫu toàn bộ.

Phương pháp tiến hành

Xác suất lâm sàng mắc thuyên tắc phổi được lựơng giá theo kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng. Các bệnh nhân bắt buộc chụp CT scanner để chẩn đoán TTP khi xác suất lâm sàng mắc TTP không thấp và/hoặc Ddimers dương tính. Tất cả bệnh nhân được chụp cắt lớp với máy đa đầu dò, phổ biến là 4 và một số ít bệnh nhân là máy 64 đầu dò (detector) (giai đoạn cuối 2009 đầu 2010 của nghiên cứu). Thuyên tắc phổi được chẩn đoán theo hướng dẫn ESC 2008(1), khi bệnh nhân có hình ảnh khuyết thuốc (huyết khối) trong các động mạch phổi trên chụp mạch máu phổi cắt lớp. Các bệnh nhân được coi là có bệnh tim trước khi có bệnh van tim, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim trái hoặc phải, thuyên tắc phổi và bệnh phổi trước khi có hen, bệnh phổi tắc nghẽn mãn, bệnh phổi mô kẽ, lao(18)…. XQN được phân tích mà không có thông tin về chẩn đoán xác định. Các tổn thương X quang được phân tích theo Stein(18). Giảm mạch máu phổi khu trú được dùng thay vì sử dụng tên riêng là dấu Westermark(18). Cũng vậy lớn động mạch phổi (hoặc phồng hoặc dãn) được sử dụng thay cho dấu Fleischner(2). Bóng mờ tựa đáy vào màng phổi cho các tổn thương nhồi máu kể cả thay cho gù Hampton(18). Các thương tổn phối hợp từng được định nghĩa dưới đây: bất kỳ tổn thương chủ mô khi bệnh nhân có ít nhất một trong các biểu hiện sau: tổn thương chủ mô không đặc hiệu, bóng mờ tựa đáy vào màng phổi và xẹp phổi dạng đĩa, cơ hoành nâng cao; bất kỳ tổn thương mạch máu khi bệnh nhân có một trong các biểu hiện: giảm mạch máu phổi khu trú, lớn động mạch (ĐM) phổi, “phồng động mạch trung tâm, giảm ngọai biên”, cắt cụt động mạch phổi.

Phân tích thống kê

Biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± ĐLC (độ lệch chuẩn), nếu phân bố chuẩn hoặc trung vị kèm theo giá trị tối đa và giá trị tối thiểu. Biến số định danh được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm. Tương quan của các biến định danh được phân tích qua bảng 2X2 với phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher’s exact. Khả năng tiên lượng độc lập của các biến với chẩn đoán TTP được kiểm định bằng phép hồi quy logistic. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ (likelihood ratio-LR) dương và âm, của các bất thường XQN trong chẩn đoán TTP. Giá trị p<0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê. Xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 15.

KẾT QUẢ

Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu

Có 197 bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu. Đặc điểm cơ bản của các bệnh nhân nghiên cứu được trình bày trong bảng 1.

Bảng 1: Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu

Các đặc điểm cơ bản Kết quả#
Nam (n) 122 (61,9%)
Tuổi (năm) 62,3±17
Thuyên tắc phổi 68 (34,5%)
Bệnh tim phổi trước 122 (61,9%)
Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ 174 (88,3%)
Số yếu tố nguy cơ trung bình/1 bn 1,3±0,8
Cơ năng  
Khó thở 176 (89,3%)
Đau ngực Kiểu màng phổi 93 (47,2%)
Nặng ngực 25 (12,7%)
Ho máu 32 (16,2%)
Thực thể  
Phù 1 bên chi 15 (7,6%)
Mạch (lần/phút) 100,9±13,2
Nhịp thở (lần/phút) 21,8±3,3
Huyết áp tâm thu (mmHg) 111,9±9,2
Huyết áp tâm trương (mmHg) 69,0±11,8
Nhiệt độ (oC) 37,4±0,6
Chỉ số sốc 0,93±0,13
SpO2 (%) 92,9±4,5

#: kết quả trình bày theo tần số n (tần suất=n/197 (%)), hoặc trung bình±ĐLC

Các bất thường XQN ở bệnh nhân không và có TTP

Bảng 2: Các bất thường XQN ở bệnh nhân không và có TTP   

  Toàn bộ bệnh nhân (n=197) Không bệnh tim phổi trước (n=75)
TTP (n=68) KhôngTTP (n=129) P* TTP (n=36) KhôngTTP (n=39) P*
TT chủ mô 79,4% 68,8% NS 83,3% 84,6% NS
Bóng mờ tựa đáy vào màng phổi 14,7% 1,6% 0,001 22,2% 2,6% 0,024
Xẹp phổi dạng đĩa 11,8% 3,9% NS 16,7% 5,1% NS
Tràn dịch màng phổi 54,4% 38,8% NS 66,7% 38,5% 0,027
Cơ hoành nâng cao 30,9% 28,7% NS 33,3% 25,6% NS
Giảm mạch máu phổi 20,6% 1,6% <0,0005 8,3% 2,6% NS
Lớn ĐM phổi 42,1% 18,6% 0,001 38,9% 7,7% 0,003
Phồng trung tâm, giảm ngoại biên 8,8% 1,6% 0,038 5,6% 0,0% NS
Cắt cụt ĐM phổi 8,8% 0,8% 0,013 8,3% 0,0% NS
Tim to 38,2% 26,4% NS 25,0% 15,4% NS
Phù phổi 0,0% 0,8% NS 0,0% 0,0% NS
Tái phân bố mạch máu 5,9% 4,7% NS 8,3% 0,0% NS
X quang bình thường 2,9% 0,8% NS 5,6% 0,0% NS
Bất kỳ TT chủ mô 89,7% 95,3% NS 91,7% 97,4% NS
Bất kỳ TT mạch máu 58,8% 24,0% <0,0005 50,0% 10,3% <0,0005

*: chi bình phương; TT: tổn thương; ĐM: động mạch; NS: không khác biệt có ý nghĩa.  

Bảng 3: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu XQN trên toàn bộ bệnh nhân và trên những bệnh nhân không bệnh tim phổi trước

Bất thường XQN Toàn bộ bệnh nhân (n=197) Không bệnh tim phổi trước (n=75)
Độ nhạy Độ đặc hiệu LR (+) LR (-) Độ nhạy Độ đặc hiệu LR (+) LR (-)
Bóng mờ tựa đáy vào màng phổi 14,7% 98,4% 9,19 0,87 22,2% 97,4% 8,54 0,80
Tràn dịch màng phổi         66,7% 61,5% 1,73 0,54
Giảm mạch máu phổi 20,6% 98,4% 12,88 0,81        
Lớn ĐM phổi 42,1% 81,4% 2,26 0,71 38,9% 92,3% 5,05 0,66
Phồng trung tâm, giảm ngoại biên 8,8% 98,4% 5,50 0,93        
Cắt cụt ĐM phổi 8,8% 99,2% 11,00 0,92        
Bất kỳ thương tổn mạch máu 58,8% 76,0% 2,45 0,54 50,0% 89,7% 4,85 0,56

Khi tiến hành phân tích đa biến, chúng tôi ghi nhận hai biến đổi XQN có khả năng tiên lượng độc lập (so với các biểu hiện XQN khác) cho chẩn đoán TTP ở tất cả các bệnh nhân không phân biệt tiền căn là bóng mờ tựa đáy vào màng phổi (OR=17,6, ĐTC95% 3,5-87,8) và bất kỳ thương tổn mạch máu (OR=5,5, ĐTC95% 2,8- 10,8); với các bệnh nhân không bệnh tim phổi từ trước, yếu tố tiên lượng độc lập cũng là bóng mờ tựa đáy vào màng phổi (OR=17,6, ĐTC95% 1,9- 159,4) và bất kỳ thương tổn mạch máu (OR=11,5, ĐTC95% 3,2-40,9).

KẾT LUẬN

Xquang ngực hết sức quan trọng trong tiếp cận bệnh nhân TTP vì là một xét nghiệm cơ bản trên các bệnh nhân lâm sàng đau ngực và/hoặc khó thở, giúp nhận diện một số bệnh cảnh lâm sàng đặc hiệu như tràn khí màng phổi, gãy xương sườn. Các bất thường ĐTĐ xuất hiện thường hơn có ý nghĩa thống kê ở các bệnh nhân TTP so với các bệnh nhân không TTP. Với tỷ số khả dĩ âm không đủ nhỏ, X quang ngực không giúp loại trừ TTP. Đa số các biểu hiện X quang ngực có khả năng xác định bệnh thấp đến trung bình. Một số có khả năng xác định bệnh cao nhưng rất có độ nhạy rất thấp vì vậy ít hữu dụng trên lâm sàng. Khi có biển đổi X quang ngực hiện diện, xác suất mắc lâm sàng gia tăng giúp định hướng chẩn đoán và điều trị tiếp theo.