Đăng nhập

CHÓNG MẶT - CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Chóng mặt có thể do nhiểu nguyên nhân và sinh lý bệnh khác nhau. Đây là một triệu chứng, một hội chứng hoặc một bệnh lý, chóng mặt liên quan đến nhiều chuyên khoa y học. Trong thực hành bệnh nhân cần được thăm khám toàn diện về nội khoa, thần kinh, tai – mũi – họng, mắt, v.v… và tiến hành các xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán nguyên nhân ngoại vi hay trung ương. Kiểm soát chóng mặt cần kết hợp với điều trị các bệnh đồng diễn. Xử trí chóng mặt chủ yếu dùng liệu pháp dược lý trong đó Betahistine giữ vai trò quan trọng đối với rối loạn chức năng tiền đình. Có thể nhận định chóng mặt là một thực thể nội khoa và liên khoa.

        Chóng mặt có thể do nhiểu nguyên nhân và sinh lý bệnh khác nhau. Đây là một triệu chứng, một hội chứng hoặc một bệnh lý, chóng mặt liên quan đến nhiều chuyên khoa y học.

Trong thực hành bệnh nhân cần được thăm khám toàn diện về nội khoa, thần kinh, tai – mũi – họng, mắt, v.v… và tiến hành các xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán nguyên nhân ngoại vi hay trung ương. Kiểm soát chóng mặt cần kết hợp với điều trị các bệnh đồng diễn. Xử trí chóng mặt chủ yếu dùng liệu pháp dược lý trong đó Betahistine giữ vai trò quan trọng đối với rối loạn chức năng tiền đình. Có thể nhận định chóng mặt là một thực thể nội khoa và liên khoa. 

 

       Một nghiên cứu của Neuhauser HK và CS. (2005) qua điều tra trên 30.000 người ở Châu Âu cho thấy tần suất của chóng mặt tính theo tuổi là từ 17% lên tới 39% ở người trên 80 tuổi, và 80% các bệnh nhân đó đã phải đi khám bệnh, gián đoạn hoạt động, nghỉ ốm.

Warninghoff JC và CS. (2009) nghiên cứu 131 trường hợp bị chóng mặt phát hiện trong số đó 29% có tăng huyết áp, 6,1% mắc đái tháo đường, 8,4% đau nửa đầu, các chứng nhức đầu khác 32,1%, bệnh nhân tâm thần 16%, thừa cân 33,6%, béo phì 13,7% và trầm cảm 15,9%.

Theo Agrawal Y và CS (2008), qua phân tích cắt ngang từ 2001 đến 2004 trên các đối tượng từ 40 tuổi trở lên gồm 5.086 người đã thấy rối loạn chức năng tiền đình bằng cách đo tư thế lượng giá ngã khá phổ biến ở người Hoa Kỳ tuổi trưởng thành.

Strupp M và Brandt T nghiên cứu 6.453 bệnh nhân tại một Đơn vị khám chóng mặt từ 1989 đến 2006 đã phát hiện được nhiều bệnh lý khác nhau như:

  • Cơn chóng mặt kịch phát lành tính do tư thế,
  • Chóng mặt do sợ tư thế
  • Chóng mặt tiền đình trung ương,
  • Đau nửa đầu tiền đình
  • Bệnh Ménière
  • Viêm thần kinh tiền đình
  • Bệnh tiền đình hai bên
  • Chóng mặt do tâm lý, rò ngoài dịch và các hội chứng chóng mặt không rõ nguyên nhân.

Như vậy, chóng mặt không phải là một thực thể bệnh lý duy nhất và đặc hiệu mà là một tập hợp các hội chứng đa giác quan và vận động – cảm giác do nhiều nguyên nhân và sinh bệnh học khác nhau.

Chóng mặt là một cảm giác sai lầm, một cảm nhận không đúng về sự chuyển động của các đồ vật với một cá nhân, đối tượng hoặc của đối tượng đó đối với các đồ vật xung quanh mình.

Chóng mặt thường kèm theo đồng thời với dấu hiệu rung giật nhãn cầu (rung giật mắt – tiền đình) phản ánh sự xâm phạm vào hệ tiền đình.

     

Hệ tiền đình bao gồm:

Mê đạo sau:

      Mê đạo tiền đình là các ống bán khuyên và các cơ quan thạch nhĩ. Cơ quan thạch nhĩ cho biết thông tin về hướng của đầu đối với trọng lực và các di chuyển theo đường thẳng. Các ống bán khuyên phát hiện các gia tốc theo góc và cho biết thông tin về sự xoay đầu theo ba bình diện trong không gian.

Sự chuyên biệt chức năng đó dựa trên sự biệt hóa lớp thượng bào thần kinh tiền đình của các ống bán khuyên và cơ quan thạch nhĩ.

Dây thần kinh tiền đình:

       Có ba nhánh trên, dưới và sau dẫn truyền thông tin về các nhân tiền đình.Các nhân tiền đình nhận những đường tiền đình tới cùng bên và những đường tiền đình tới đối bên từ thị giác, tiếp nhận bản thể của tủy sống và mắt, tiểu não và võ não. Như vậy các tế bào thần kinh tiền đình trung ương thực sự là những trung tâm tích hợp cảm giác – vận động. Các tế bào đó sẽ phóng chiếu lên các diện của vỏ não theo hai hệ tiền đình – tủy sống và tiền đình – vận nhãn.

Trung tâm tích hợp và xử lý tín hiệu:

       Thông tin từ các tế bào thần kinh tiền đình được chuyển tới các tế bào thần kinh của các nhân vận nhãn chi phối các động tác bù đắp (compensation) và phối hợp của hai mắt.

Theo Kingma H, hệ thần kinh trung ương đóng vai trò cơ bản trong quá trình xử lý nhiều kênh thông tin cảm giác góp phần cho con người nhận thức và cảm giác được về sự thăng bằng chính xác, định hướng không gian và sự ổn định của hình ảnh xung quanh. Đây là một lọat các quá trình phức tạp dựa trên việc diễn giải phù hợp các tín hiệu kết hợp với các cơ chế rèn tập, thích nghi và bù đắp nhằm duy trì họat động bình thường tối ưu. Cũng cần phải chú trọng tới các hoạt động của hệ tự trị trong các quá trình điều hòa đồng thời huyết áp, nhịp thở, nhịp tim và cả nhịp ngày đêm.

Trong chóng mặt cấp tính, chủ yếu vì mất cân bằng kích thích các nhân tiền đình cả hai bên, tiểu não có xu hướng ức chế các nhân tiền đình. Sau vài tuần, các nhân tiền đình bên lành sẽ đảm nhiệm chức năng của các nhân tiền đình bên bệnh nhờ sự hình thành các khớp thần kinh bắt chéo dẫn đến sự cân bằng trong kích thích các nhân cả hai bên. Do đó các nhân tiền đình dần dần được giải phóng khỏi tác động ức chế của tiểu não. Toàn bộ quá trình nói trên được gọi là sự bù đắp nhờ đó về lâm sàng bệnh nhân chóng mặt sẽ lập lại được cảm giác thăng bằng dù nguyên nhân gây bệnh có thể chưa chấm dứt.

      

Thực tế cho thấy trong trường hợp rối loạn chức năng tiền đình bệnh nhân có thể biểu lộ nhiều triệu chứng như: chóng mặt, buồn nôn, mất định hướng không gian, mất thăng bằng, ngã, kém kiểm soát hệ tự trị. Nhiều triệu chứng trên có khi dai dẳng ngay cả sau một giai đoạn được bù đắp trung ương. Sự bù đắp trung ương tối đa điển hình thường diễn ra trong vòng từ ba tháng đến một năm sau các triệu chứng ban đầu và liên quan đến nhiều quá trình cơ chế khác biệt. Các quá trình đó được cho là bao gồm sự tái sinh thần kinh (neuro – regeneration), sự sinh trưởng thần kinh (neurogenesis), các hoạt động thay thế cảm giác và sự tăng nhạy cảm với vận động trong phạm vi vỏ não thị giác (thị – vận, optokinetics). Sự phục hồi chức năng kết hợp với điều trị một phần là do tác động tới tính dẻo hoạt thần kinh. Các hợp phần tĩnh của sự bù đắp (không liên quan đến động tác) gồm tính dẻo hoạt thần kinh (neuroplasticity) được kích thích sẽ giúp phục hồi các đường vòng thần kinh. Về các hợp phần động của quá trình bù đắp (liên quan đến động tác), tính dẻo hoạt thần kinh của vỏ não tiền đình có thể bị kém trong khi vẫn có sự mất cân đối vận động, giảm ổn định hóa hình ảnh và suy giảm khả năng định hướng không gian. Các triệu chứng cấp tính thường được bù đắp (như chóng mặt, nôn, mất thăng bằng và ngã) trong khi mất chức năng tiền đình ngoại vi một bên xảy ra chậm có xu hướng kết hợp với các triệu chứng dai dẳng do không được bù đắp trung ương (như nôn nhẹ, giảm thị lực động, tăng nhạy cảm với kích thích thị – vận, mất thăng bằng ở tốc độ di chuyển chậm, lo sợ và mệt nhọc). 

Chẩn đoán lâm sàng bao gồm chẩn đoán chóng mặt và các bệnh đồng diễn.

1. Nguyên nhân ngoại vi (chóng mặt thường kèm theo ù tai hoặc điếc).

  • Bệnh tiền đình ngoại vi: viêm mê đạo, viêm tế bào thần kinh tiền đình, bệnh dây thần kinh tiền đình, viêm dây thần tiền đình do virut (herpes).
  • Chóng mặt theo tư thế kịch phát lành tính.
  • Chóng mặt sau chấn thương
  • Chóng mặt do dây tiền đình bị nhiễm độc và do thuốc.
  • Bệnh/hội chứng Ménière (phù nội dịch).
  • Các bệnh ngoại vi khác: nhiễm khuẩn khu trú, thoái hóa tế bào lông, bất thường di truyền của mê đạo, u dây VIII, sơ hóa tai, rò mê đạo, thiếu máu não cục bộ.

2. Nguyên nhân trung ương (chóng mặt thường ít khi có giảm thính lực, trừ khi có tổn thương trực tiếp dây VIII).

  • Thiếu máu não cục bộ.
  • Bệnh mất myelin của hệ thần kinh trung ương (sau nhiễm khuẩn, xơ cứng rải rác, hội chứng cận ung thư).
  • U góc cầu – tiểu não.
  • Bệnh dây VIII cục bộ hoặc trong bệnh hệ thống.
  • Tổn thương thân não (u, dị dạng động – tĩnh mạch).
  • Các tổn thương của hố sau (u não, tai biến mạch não).
  • Động kinh.
  • Bệnh di truyền (ví dụ thoái hóa gai – tiểu não).
  • Đau nửa đầu tiền đình.

3. Xác định bệnh đồng diễn

        Trong thực hành, khi bị chóng mặt phần lớn bệnh nhân thường tìm đến các chuyên khoa Tai – mũi – họng hoặc Thần kinh. Tuy nhiên triệu chứng chóng mặt có thể xuất phát từ các bệnh tiêu hóa, tim – mạch, nội tiết, thận – tiết niệu hay hô hấp. Nhiều trường hợp xẩy ra sau chấn thương sọ não, mắt, răng – hàm – mặt; một số bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ.

Giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn thường  có thể có biểu hiện sốt, nhức đầu, chóng mặt, nôn. Nhiễm độc hóa chất dùng trong nông nghiệp cũng có thể  ảnh hưởng tới thính lực gây rối loạn thăng bằng. Đặc biệt chóng mặt có thể gặp ở các bệnh nhân có rối loạn tâm căn hoặc rối loạn cảm xúc. Ngoài ra một số thuốc có khi gây tác dụng không mong muốn là chóng mặt không đặc hiệu.

 

Kết luận

      Có thể nói chóng mặt là một thực thể nội khoa và liên khoa. Chẩn đoán và xử lý chóng mặt trong thực hành hàng ngày cần tới sự kết hợp kiến thức của nhiều chuyên khoa y học khác nhau. Nếu việc thăm khám lâm sàng thần kinh là một bước quan trọng thì việc hội chẩn với cấc chuyên khoa như Tai – Mũi – Họng, Mắt, Tim mạch, Nội tiết, Hô hấp, Cơ – Xương – Khớp và cả Tâm thần học là điều rất cần thiết . Trong việc điều trị sự lựa chọn các phương thức thích hợp bao gồm cả phẫu thuật và phục hồi chức năng sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Có thể nói chóng mặt là một vấn đề cần được giải quyết theo cách tiếp cận liên khoa.