Đăng nhập

CÁC PHẪU THUẬT MÓNG

Hiện nay, khi có một một kiến thức tốt về giải phẫu học, sinh lý học, bệnh lý học, phẫu thuật móng không còn là một nhiệm vụ khó khăn. Tuy nhiên, nó đòi hỏi một óc tưởng tượng vì nhiều tổn thương, đặc biệt là khối u móng, sẽ dẫn đến khuyết tật hoặc tạo ra bệnh cảnh mới. Ngoài ra, cần có kỹ năng phẫu thuật tốt.

1. Giải phẫu móng

Hình 1. Giải phẫu đơn vị móng (Nguồn: Vidimos, 2009 )

Hình 1. Giải phẫu đơn vị móng (Nguồn: Vidimos, 2009 )

2. Chuẩn bị trước mổ

Ghi nhận các tiền sử bệnh: bệnh mạch ngoại biên, bệnh mạch collagen, đái tháo đường, rối loạn đông máu; đang dùng thuốc chống đông; dị ứng thuốc.

X-quang giúp xác định mức độ lan rộng của u tân sinh vào xương. Chụp hình trước mổ, nhất là đối với các thương tổn tăng sắc tố, tân sinh, thương tổn có nguy cơ loạn dưỡng móng vĩnh viễn.

Tư vấn cho bệnh nhân về phẫu thuật, đau, hạn chế cử động sau mổ. Nguy cơ loạn dưỡng móng vĩnh viễn, giấy cam đoan trước mổ.

3. Vô cảm

Block thần kinh ngón với lidocain 2%. Nếu cần vô cảm kéo dài dùng bupivacaine 0,25%. Có thể dùng epinephrine trong block thần kinh để hạn chế chảy máu, nhưng nên tránh ở bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên[1]. 1-1,5 ml thuốc tê vào mỗi bên của ngón. Cần 10-15 phút để thuốc tê có hiệu quả. Nếu bệnh nhân còn đau, tiêm thêm thuốc tê vào chỗ nối nếp móng gần và bên.

4. Chăm sóc sau mổ

Ngay sau thủ thuật, chùi sạch và khô. Dùng gạc ép trược tiếp lên vùng mổ trong vài phút để cầm máu. Đắp gạc vaseline, gạc khô lên trên, băng dính lên trên nhưng không quá chặc. Mang dép hở ngón.

Thay băng lần đầu sau 24h, rồi 1 lần/ ngày.

5. Các thủ thuật

5.1. Sinh thiết sọc sắc tố

Sinh thiết ở phía gần của sọc (hình 2). Nếu nguồn gốc của sọc sắc tố gần với liềm móng, mẫu sinh thiết sẽ bao gồm nếp móng gần. Rạch 2 đường dài 5 mm ở chỗ nối nếp móng gần và bên hướng ra ngoài ngón, kéo nếp móng gần lui sau. Dùng punch 4 hoặc 5 mm để lấy phiến móng phía trên, dùng punch 3 mm để lấy giường móng hoặc mầm móng tương ứng, có thể dùng 1 punch 3mm cho phiến móng gần và mô bên dưới. Không cần khâu  mầm móng giữa và xa, nên khâu lại ở mầm móng gần để hạn chế tối đa khả năng loạn dưỡng móng.

Sinh thiết cạo (shave) cho các tổn thương lớn hơn và tổn thương ở mầm móng gần. Cắt mầm móng theo chiều ngang, bóc tách mầm móng và khâu lại với chỉ tiêu hoặc nylon. Tránh ảnh hưởng bờ cong của liềm móng để phòng ngừa ly móng đầu xa và cong bất thường ở bờ tự do móng.

Hình 2. (A) Dải móng đen, mô học cho thấy nevus bộ nối (nevus junctional); (B) Bộc lộ mầm móng gần thấy tổn thương sắc tố theo hướng dọc; (C) Cắt bệnh phẩm theo chiều dọc; (D) Khâu vết thương dọc bằng chỉ tiêu 6-0; (E) Đóng các vết thương dọc với chỉ tiêu; (F) Kết quả sau mổ thấy phiến móng mỏng nhẹ theo chiều dọc. (Nguồn: Scher, 2005 [2]).

5.2. Phương pháp phẫu thuật tốt nhất cho móng chọc thịt

Móng chọc thịt là một bệnh lý phổ biến. Nguyên nhân là do sự mất cân bằng giữa chiều rộng của phiến móng – giường móng và phì đại nếp móng[3]. Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bảo tồn thất bại hoặc trong trường hợp vừa và nặng. Qua hơn 100 năm, có hơn 75 phương pháp phẫu thuật móng chọc thịt[4]. Đối với trường hợp do móng mọc ngược vào trong, cần thu hẹp phiến móng. Khi do phì đại các nếp móng, cần cắt mô mềm thừa quanh móng.

Làm hẹp phiến móng[5]

Thủ thuật cắt một phần móng kết hợp với lấy một phần mầm móng tương ứng (Hình 3).

Sau khi gây tê gốc ngón, cắt một gant ngón tay làm thành một dãi cao su để garrot gốc ngón sẽ cho một phẫu trường khô. Nên garrot chỉ trong một thời gian ngắn.

Nếu mô hạt nhiều thì lấy mô hạt bằng một trong các phương tiện : nạo, dao điện, laser  CO2 (bốc bay tổ chức).

Xát định 1/5 – 1/4 phiến móng ở vị trí móng chọc thịt cần cắt. Dùng một kéo nhỏ đầu nhọn cắt từ bờ tự do của móng đến hết đầu gần của móng ở dưới nếp gấp móng gần, lúc này tay sẽ có cảm giác “nhẹ”. Có thể cắt bằng laser  CO2 (tác dụng bốc bay tổ chức).

Dùng Kelly thẳng (không mấu) hoặc kìm cặp kim kẹp vào phần móng vừa cắt càng nhiều càng tốt. Xoay nhẹ ra ngoài về phía nếp móng bên, đồng thời kéo thẳng về phía bờ tự do của móng. Nếu phiến móng bị gãy thì kẹp phần phiến móng còn lại và kéo ra.

Phá hủy phần mầm móng nằm dưới phần phiến  móng vừa lấy đi bằng một trong các phương tiện sau: thìa nạo, dung dịch phenol 88% hoặc NaOH 10%[6], dao điện (đông), laser CO2  (bốc bay tổ chức).

Cầm máu sàn móng bằng một trong các phương tiện: dao điện (đông), laser  CO2 (quang đông).

Vị trí lấy mô hạt sẽ lành sau vài tuần.

Cắt mô thừa phì đại quanh móng [7]

Bản chất các phẫu thuật móng chọc thịt khá đơn giản nhưng phẫu thuật móng chọc thịt ở đâu  và phẫu thuật móng chọc thịt như thế nào lại là câu hỏi mà nhiều người bệnh đặt ra. Khi móng chọc thịt do phì đại các nếp móng, có 2 loại phẫu thuật khác nhau. Thủ thuật Howard-Dubois là thủ thuật tốt nhất cho trường hợp nhẹ đến trung bình, thủ thật ‘super U’ là thủ thuật tốt nhất cho những trường hợp nặng.

– Thủ thuật Howard-Dubois (Hình 4)

Rạch một vết mổ miệng cá song song và bên dưới 5 mm các nếp móng xung quanh đầu ngón,  đi từ giữa đến các mặt bên của liên đốt xa. Rạch một vết mổ thứ hai để tạo ra một cái nêm có chiều rộng lớn nhất khoảng 7 mm ở giữa đầu xa. Dùng một kéo sắc nhọn loại bỏ hình lưỡi liềm.

Các cạnh vết thương phải được tính toán xem có cắt bỏ đủ mô chưa. Nếu không, phải cắt một dải mới từ mép dưới của vết thương. Cắt bỏ mô mở và xơ ở vết thương để dễ đóng da. Đóng da bằng các mũi khâu rời (nylon 4-0 hoặc 5-0) hoặc liên tục có khóa để tránh chảy máu.

 

Hình 3. Phẫu thuật móng chọc thịt. (A) Đã gây tê. (B) Garrot gốc ngón. (C) Nạo mô hạt. (D), (E) Cắt móng chọc. (F) Cầm máu và hủy mầm móng tương ứng bằng laser CO2. (G) Hoàn tất phẫu thuật.

Hình 4. Kỹ thuật Howard-Dubois. (A) Một trường hợp móng chọc thịt trung bình (bên và xa). (B) Loại bỏ da và mỡ từ bên này sang bên kia của khớp liên đốt xa. (C) Khâu với nylon 4-0. (D) Kết quả sau 2 tháng. (Nguồn: Tosti, 2015[7]).Hình 3. Phẫu thuật móng chọc thịt. (A) Đã gây tê. (B) Garrot gốc ngón. (C) Nạo mô hạt. (D), (E) Cắt móng chọc. (F) Cầm máu và hủy mầm móng tương ứng bằng laser CO2. (G) Hoàn tất phẫu thuật.

– Thủ thuật ‘super U’ (Hình 5)

Peres Rosa, một bác sĩ da liễu người Brazin, đã mô tả kỹ thuật này, nó rất tốt trong tình huống phì đại nặng các nếp móng. Cần thông báo cho bệnh nhân biết rằng các hoạt động hàng ngày sẽ bị ảnh hưởng trong giai đoạn hậu phẫu vì thời gian lành bệnh dài (lên đến 2 tháng).

Rạch một đường hình chữ U từ phần gần của nếp móng bên, chạy qua đến nếp móng xa, và kết thúc ở nếp móng bên phía bên kia, bao gồm toàn bộ mô phì đại. Một vết mổ thứ hai bắt đầu vào rãnh móng bên, trong cùng một vị trí như vết mổ đầu tiên, kéo dài đến ngón nơi vết mổ đầu tiên đã kết thúc. Dùng kẹp Adson kéo giữ mô phì đại ra, dùng kéo đầu nhọn cắt mô phì đại ra ở nơi tiếp xúc với xương. Khâu liên tục có khóa với chỉ không tiêu 3-0 hoặc 4-0, xung quanh chỗ rạch đầu tiên để tránh chảy máu.

Hình 5. Thủ thuật ‘super U’. (A) Móng chọc thịt nặng (bên và xa) với mô hạt bên. (B) Rạch ngang từ nếp móng gần, chạy song song với cạnh bên và xa của móng, từ bên này sang bên kia. (C) Mô phì đại được lấy ra. (D) Khâu liên tục có khóa với chỉ không tiêu 4-0. (Nguồn: Tosti, 2015[7]).

5.3. Móng gọng kìm[8]

Móng gọng kìm là một loại tăng cong ngang của móng. Độ cong tăng từ gần đến xa. Thường gặp nhiều ở ngón chân hơn ngón tay. Móng gọng kìm có thể do di truyền hoặc mắc phải, mắc phải do các nguyên nhân khác nhau, chẳng hạn như biến dạng bàn chân, sau chấn thương hoặc phẫu thuật, bệnh da mãn tính và viêm xương khớp thoái hóa. Trong hầu hết các trường hợp, gốc  của xương đốt xa lớn ra làm giảm độ cong của móng gần và do đó tăng độ cong móng xa. X-quang cho thấy sự mở rộng của gốc đốt  xa và phát triển gai xương bên ở đầu xa, giống như một cái móc. Vì giường móng bám chắc vào xương, việc nâng lên từ từ của phiến móng kéo giường móng và một phần xa của xương tạo nên gai xương.

Phương pháp điều trị bảo tồn trong trường hợp nhẹ hoặc cho bệnh nhân không thể phẫu thuật. Có nhiều phương pháp không phẫu thuật như nẹp móng, dải nhựa, dây thép siêu đàn hồi và ủi móng. Vì chúng không tác động vào căn nguyên gây bệnh, tái phát là không thể tránh khỏi và diễn ra trong vòng một vài tuần thậm chí sau một tháng – hoặc điều trị kéo dài hàng năm.

Điều trị phẫu thuật rất hiệu quả. Đặc biệt chỉ định trong trường hợp với ấn vào đau, đau khi hoạt động thể thao và mang giày. Có nhiều phương pháp khác nhau tùy theo các mức độ nghiêm trọng.

Cắt bỏ sừng mầm móng chọn lọc

Phương pháp này dựa trên cơ chế bệnh sinh của móng gọng kìm. Lấy đi áp lực bên ngoài ở gốc rộng của đốt tận dẫn đến ít cong  của móng gần và do đó ít quá cong phần xa phiến móng. Điều này làm giảm đau ngay sau mổ. Vì mục đích này, hủy sừng bên của mầm móng là tốt nhất.

Cắt bỏ sừng mầm móng chọn lọc và tạo hình giường móng

Sau khi hủy sừng bên của mầm móng, tách hai phần ba xa của móng ra khỏi giường móng, cắt nằm ngang với một kéo cắt móng tay và lấy ra (hình 6).

Từ lề gần của móng còn lại đến nếp dưới móng, rạch một vết dọc ở giữa đến tận xương của giường móng bị chèn ép. Khi lưỡi dao mổ đến đầu xa, cảm nhận gai xương như một vết sưng nhỏ. Một vết rạch ngang trên da đầu ngón ngoài nếp dưới móng 0,5 cm và vuông góc với đường rạch đầu tiên, như một chữ T đảo nghịch (phương pháp Haneke cải tiến). Điều này cho phép tiếp cận xương tốt hơn là chỉ rạch dọc (phương pháp Haneke).

Tách giường móng và da đầu ngón ra khỏi xương. Dùng gouge gặm gai xương để làm phẳng đốt xương tận.

Các vạt của giường móng được trải ra bằng mũi khâu buộc đảo ngược với chỉ 4/0 đi từ một nếp móng bên qua đầu ngón phía lòng bàn tay đến nếp móng bên kia và quay ngược lại (Hình 6 I). Những sợi chỉ này cố định mặt gấp của búp ngón. Chèn vào các rãnh móng bên bằng các ống cao su mỏng, phía trên có các chỉ khâu để tránh cắt mô quanh móng. Khi những nếp gấp móng tay được kéo ra ngoài tạo thành một hình thoi (trong trường hợp vết rạch dọc đơn giản) hoặc một hình tam giác (trong trường hợp của T ngược) một chỗ khuyết xuất hiện, dễ dàng đóng chỗ khuyết với một vòng quay vào phía trong bờ trong của vạt giường móng. Mức độ xoay vòng phụ thuộc vào mức độ gọng kìm của giường móng. Khi tăng sản xương không quá nghiêm trọng, một đường chỉ  khâu khóa đủ để dàn trải giường móng. Theo Jung, không sử dụng phương pháp khâu buộc như hình 6 I kết quả vẫn tốt[9].

Hình 6. (A) Sơ đồ cắt bỏ sừng mầm móng chọn lọc và tạo hình giường móng. (B) Móng gọng kìm nhìn từ phía trên. (C) Móng gọng kìm nhìn từ phía trước. (D) Rút hai dãi phiến móng bên. (E) Đốt bằng hóa chất sừng mầm móng bên. (F) Lấy 2/3 phiến móng xa. (G) Rạch hình chữ T ngược bộc lộ gai xương. (H) Sau khi cắt gai xương. (I) Sơ đồ chỉ khâu đảo ngược buộc trên ống cao su bảo vệ rãnh bên khỏi bị rách. (J) Ngay sau mổ trải dài giường móng bằng khâu liên tục có khóa. (Nguồn: Vidimos, 2009  [1])

 5.4. U cuộn mạch

U cuộn mạch là một khối u lành tính ảnh hưởng hầu hết ở ngón tay, nhưng vài trường hợp ở ngón chân. Đó là một “bệnh phụ nữ” có khi lên tới 90% các trường hợp được báo cáo ở những phụ nữ quanh tuổi bốn mươi. Trên lâm sàng, nó là một tổn thương dưới móng ấn đau màu xanh tím. Đau kịch phát là triệu chứng chủ đạo. Đau có thể tối thiểu hoặc nghiêm trọng, lan đến cánh tay, chạm nhẹ làm đau trầm trọng hơn.

Nhạy cảm lạnh là rất gợi ý; có độ nhạy, độ đặc hiệu 100%. Hết đau khi đặt áp lực 300 mmHg tại gốc ngón (test Hildreth). Test Love có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 78%: khi nhấn chính xác tại vị trí của khối u, nó sẽ gây đau cấp tính.

Chẩn đoán hình ảnh có thể giúp chẩn đoán:

– X quang:  hình ảnh tiêu xương trong khoảng 50% trường hợp.

– Siêu âm phát hiện được các khối u cuộn mạch lớn hơn 3 mm.

– MRI rất đặc hiệu khi sử dụng cuộn (coil) thích hợp, nhưng chỉ nên dành cho trường hợp tái phát hoặc không điển hình (Hình 8 A).

Điều trị là phẫu thuật. Tái phát có thể xảy ra khi cắt bỏ u còn sót hoặc có nhiều khối u cuộn mạch ban đầu (Hình 8 C). Có nhiều phương pháp phẫu thuật, sau đây xin giới thiệu một phương pháp phẫu thuật rạch bờ giường móng có thể bộc lộ đủ và lấy hoàn toàn khối u ở bất kỳ vùng dưới móng nào do Wang và cộng sự giới thiệu vào năm 2013 [10].

Loại bỏ toàn bộ phiến móng để lộ khối u, rạch một đường cong gần phía của khối u dọc theo rìa móng (Hình 7). Đầu gần của đường rạch cong gần với bờ ngoài của mầm móng. Tiếp tục bóc tách xuống đốt xa, một vạt  phía duỗi chứa giường móng và mầm móng được nâng lên để bộc lộ khối u đầy đủ. Bóc tách cẩn thận khối u và cắt bỏ hoàn toàn, bao gồm cả vỏ, sử dụng kéo vi phẫu để ít tổn thương giường móng. Sau đó, đặt vạt trở về vị trí ban đầu, khâu liên tục vết rạch với chỉ 6-0 kim tròn. Không đặt lại phiến móng, giường móng được phủ bằng gạc vaseline.

Hình 7. (A) Trước khi phẫu thuật, đánh dấu vị trí của khối u, thiết kế đường rạch. (B) Gỡ bỏ phiến móng để lộ khối u (mũi tên). Đường rạch bờ móng là đường nét đứt. (C) Nâng giường móng lên bộc lọ khối u (mũi tên). Sử dụng kéo nhỏ bóc tách cẩn thận khối u (mũi tên). (D) Cắt bỏ hoàn toàn gồm cả vỏ còn nguyên vẹn. (E) Đóng vạt giường móng bằng chỉ 6-0. Không đặc  phiến móng vào vị trí ban đầu. (F) So sánh ngón tay cái phẫu thuật và ngón cái  bình thường sau 2 năm, hoàn toàn không có biến dạng . (Nguồn: Wang, 2013 [10]).

Ngoài ra, có thể phẫu thuật theo đường bên không rút móng (Hình 8 B), đường qua giường móng có rút móng (Hình 9).


Hình 8. (A) Hình MRI xác định u cuộn mạch (mũi tên). (B) Phẫu thật theo đường bên, không rút móng ở cùng bệnh nhân hình A. (C) Phẫu thuật lần 2 theo đường mổ Wang  cho u cuộn mạch còn sót (mũi tên).

Hình 9.  Đường mổ u cuộn mạch qua giường móng. (Nguồn: Amici, 2012 [11]).