Đăng nhập

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP

Viêm tiểu phế quản cấp (VTPQ) là bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới phổ biến nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi. Ước tính có khoảng 90% trẻ dưới 2 tuổi sẽ mắc VTPQ trong vòng 2 năm đầu đời

Định nghĩa: 

     VTPQ là bệnh lý viêm cấp tính ở các phế quản nhỏ và tiểu phế quản căn nguyên thường gặp là do virut, hay gặp ở trẻ dưới 2 tuổi với hội chứng lâm sàng đặc trưng là ho, khò khè, thở nhanh và/ hoặc thở rút lõm lồng ngực. VTPQ đặc trưng bởi hiện tượng viêm cấp, phù nề, hoại tử các tế bảo biểu mô đường dẫn khí nhỏ, tăng sản xuất chất nhầy và co thắt phế quản
Hiện nay, vi-rút đã được xác định là nguyên nhân chính gây VTPQ. Trong đó RSV là nguyên nhân của 2/3 các trường hợp, đặc biệt tỷ lệ do RSV lại càng cao hơn ở những trẻ nhập viện vì VTPQ ngoài ra :   Parainfluenza, Influenza virus, Adenovirus, Rhinovirus…
     VTPQ xảy ra hàng năm, theo mùa cao nhất là tháng 3 và tháng 8. VTPQ chỉ xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, thường gặp nhất là ở trẻ từ 3 đến 6 tháng tuổi  trai> gái với tỉ lệ 1,5 : 1.

Lâm sàng:   
     Kinh điển: diễn tiến của các triệu chứng thường điển hình với 1 chuỗi các triệu chứng nối tiếp nhau:

  • Trong vài ngày đầu, thường có các tiền triệu của đường hô hấp trên(viêm long đường hô hấp trên : chảy mũi,sổ mũi sau đó là ho khan). Tổn thương đường hô hấp dưới có thể biểu hiện sau đó bởi ho ngày càng tăng, khò khè, thở nhanh, rồi SHH ở nhiều mức độ khác nhau.
  • Ho: ban đầu ho khan, sau đó ho càng ngày càng nhiều. Đặc biệt trẻ dưới 3 tháng tuổi, có thể có biểu hiện dạng ho gà
  • Sốt là triệu chứng thường gặp và thường chỉ sốt nhẹ. Khi trẻ sốt ≥ 390C cần phải đánh giá cẩn thận để xem xét các nguyên nhân khác
  • Khò khè: là triệu chứng thường gặp và đôi khi quan trong cho chẩn đoán (người mẹ có thể nghe thấy khi áp tai vào mũi trẻ,cần phân biệt với tiếng thở rít,tiếng khụt khịt mũi do ứ tắc đờm dãi ở đg hô hấp trên)
  • Thở RLLN, cánh mũi phập phồng và thở rên là bằng chứng của tăng công hô hấp. Nặng có thể ngủ li bì, bú kém
  • Nghe phổi có thể thay đổi từ chỉ có khò khè (ran rít, ran ngáy), hay chỉ có ran nổ, hoặc có cả 2 hay không có cả 2.
  • RRFN giảm thường gia tăng với mức độ khó thở và giảm thông khí có thể chứng tỏ có tắc nghẽn đường thở tiến triển và có SHH

     

LS có gì :
Viêm long đường hô hấp trên:

  • Ho khan xuất hiện sau đó,ho có đờm trong,ho có đờm đục cần nghĩ tới bội nhiễm
  • Sốt không cao,nếu cao hơn 39 cần tìm thêm nguyên nhân khác
  • Suy hô hấp nếu có : khó thở + tím
  • Khó thở ở trẻ này chưa thể biết đc nên biểu hiên : nhịp thở nhanh,phập phồng cánh mũi,RLLN,trẻ quấy khóc li bì
  • Khám thấy : rales rit, rales ngáy 
  • Mất nước hay gặp trong VTPQ vì: nôn trớ (do ho nhiều), bú và uống kém (do SHH, ngủ li bì), tăng mất nước (do sốt, thở nhanh)

Hầu hết trẻ bị VTPQ hồi phục không để lại di chứng nhưng có đến 40% trẻ có biểu hiện khò khè tái phát đến 5 tuổi và 10% trẻ sau 5 tuổi vẫn còn khò khè tái phát 


Biến chứng
Biến chứng cấp tính

  • Ngừng thở: thường gặp trong giai đoạn cấp, xảy ra ở trẻ sinh non, trẻ dưới 2 tháng tuổi. Ngừng thở điển hình là triệu chứng báo hiệu bệnh, nhưng có thể nhẹ và không nhận biết được
  • Xẹp phổi: là biến chứng thường gặp và có thể gặp trong 62-100% trường hợp VTPQ nặng. Hay gặp nhất ở thùy trên phổi (P), thường gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi và có liên quan đến mức độ nặng của bệnh
  •  Hội chứng suy hô hấp cấp ARDS
  • Trong giai đoạn đầu mất nước là biến chứng thường gặp. Ở giai đoạn sau, lại có thể gặp tình trạng quá tải tuần hoàn liên quan đồng thời với gia tăng ADH, tăng nồng độ Renin máu và cường Aldosteron thứ phát, đặc biệt ở bệnh nhi thở máy
  • Bội nhiễm vi khuẩn: tại các nước đang phát triển, trong đó có VN biến chứng này thường gặp hơn. Nguyên nhân bội nhiễm thường gặp là: H. influenzae (55%), M. catarrhalis (30%), S. pneumuniae (25%) (Billet 2007)
  • Các rối loạn nhịp tim có thể gặp, hiếm khi có RL chức năng tim
  • Co giật: có thể là hậu quả của thiếu oxy não hay cũng có thể do bệnh lý não do RSV
  • Tỷ lệ tử vong chung trong VTPQ do RSV ít hơn 1%, cao hơn ở khoa Hồi sức (2,9%) và khi có bệnh lý nền (4,4%), 79% trường hợp tử vong xảy ra ở trẻ dưới 12 tháng tuổi và nhất là trong vài tháng đầu sau sinh

Biến chứng sau này :

     Có mối liên quan giữa VTPQ và hen: theo nhiều tác giả, khoảng 30% trẻ mắc VTPQ do RSV sẽ diễn biến thành hen sau này


Chẩn đoán xác định
     Khuyến cáo 1: Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng là cơ sở cho chẩn đoán VTPQ. Chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của VTPQ dựa trên biểu hiện lâm sàng mà không phụ thuộc vào bất kỳ xét nghiệm nào khác
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và dịch tễ. Đó là khởi phát đột ngột của các triệu chứng ho, khò khè và tăng công hô hấp ( thở nhanh và/hoặc RLLN) xảy ra sau các tiền triệu đường hô hấp trên, đặc biệt trong mùa bệnh hô hấp (mùa thu- đông hay mua mưa), ở trẻ dưới 2 tuổi
Tiêu chuẩn chẩn đoán VTPQ bao gồm:

  •  Tuổi bệnh nhân: dưới 24 tháng
  • Triệu chứng lâm sàng: Khởi đầu bằng triệu chứng viêm longđg hô hấp trên và/hoặc chảy nước mũi. Triệu chứng điển hình: ho, khò khè, thở nhanh và/hoặc RLLN
  • Yếu tố dịch tễ

Các xét nghiệm CLS và Xquang không cần thiết cho chẩn đoán, không giúp thay đổi dự hậu của trẻ và không khuyến cáo thực hiện thường quy.

     
Chẩn đoán phân biệt

  • Viêm phế quản phổi :  Thường khó chẩn đoán phân biệt với VTPQ nếu chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì cả 2 bệnh lý này có biểu hiện tương tự nhau (ho, thở nhanh và/hoặc RLLN). Xquang ngực có thâm nhiễm nhu mô phổi thường được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm phổi nhưng dấu hiệu Xquang có độ nhạy không cao và có thể không rõ ràng trong giai đoạn sớm của bệnh. Do vậy, đối với các nước đang phát triển,WHO khuyến cáo xử trí VTPQ tương tự như viêm phổi 
  •  Hen phế quản: là bệnh có thể trùng lặp với VTPQ. Khám lâm sàng đơn thuần thường khó chẩn đoán phân biệt nhất là khi trẻ có cơn hen đầu tiên. Một số gợi ý chẩn đoán phân biệt như sau: Tuổi nhỏ ( dưới 6 tháng tuổi), không có cơ địa dị ứng gia đình, không có tiền sử khò khè trước đó, bệnh khởi phát sau triệu chứng nhiễm vi-rút đường hô hấp là những yếu tố gợi ý VTPQ hơn. Những yếu tố gợi ý đến hen bao gồm: tuổi trên 18 tháng, có tiền sử khò khè tái phát, cơ địa dị ứng gia đình và đặc biệt có đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản
  •  Các chẩn đoán phân biệt khác: GERD, suy tim xung huyết, viêm cơ tim do vi-rút, ho gà ( với trẻ dưới 3 tháng tuổi). dị vật đường thở, dị tật bẩm sinh của phổi, đường dẫn khí…