Đăng nhập

CẬP NHẬT CHỈ ĐỊNH MỞ SỌ GIẢI ÉP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG

Mở sọ bắt nguồn từ phương pháp khoan sọ để điều trị chấn thương sọ não ra đời từ thời Neothilic Incas. Emil Kocher là người đầu tiên sử dụng phương pháp này ở thời kỳ hiện đại. Các nghiên cứu có tính hệ thống về hiệu quả và thời điểm thích hợp để mở sọ giải ép điều trị nhồi máu não được thực hiện đầu tiên vào những năm đầu của thập kỷ 2000.

Mở sọ giải ép cải thiện tỷ lệ sống
      Mạch máu lớn ở não bị tắc gây đột quỵ là bệnh cảnh gặp với tỷ lệ khá cao. Cho dù có nhiều tiến bộ ngoạn mục trong các biện pháp can thiệp giai đoạn cấp (ví dụ: tiêu sợi huyết, can thiệp nội mạch), nhưng vẫn có nhiều bệnh nhân không thành công với các liệu pháp này hoặc đến muộn nên bị nhồi máu trên diện rộng và không hồi phục được. Điều này dẫn đến phù não ác tính và nguy cơ tử vong do tụt kẹt cuống não. Đã có nhiều nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên và tổng hơp hệ thống về điều trị nhồi máu não do tắc động mạch não giữa (MCA) bằng mở sọ giải ép rộng rãi (decompressive hemicraniectomy).

Năm 2007, hai nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm DECIMAL5 và DESTINY6 được công bố cùng lúc, hai nghiên cứu này tiến hành đối chứng so sánh mở sọ giải ép có mở màng cứng với điều trị nội khoa đối với bệnh nhân bị nhồi máu não do tắc MCA, DECIMAL5 tiến hành ở bệnh nhân dưới 55 tuổi và DESTINY6 tiến hành ở bệnh nhân dưới 60 tuổi. Cả hai nghiên cứu cho thấy lợi ích rõ rệt của việc mở sọ giải ép: tử vong ở nhóm mở sọ giải ép thấp hơn rất nhiều so với điều trị nội khoa (25% vs. 78% ở nghiên cứu DECIMAL5, 18% vs. 53% ở nghiên cứu DESTINY6).


 

Chức năng bệnh nhân sau mổ
     Mở sọ giải ép giúp cải thiện rõ rệt tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ, nhưng chức năng sau mổ là vấn đề phải quan tâm. Một nghiên cứu meta-analysis đã cho thêm thông tin về câu hỏi này. Nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ lớn bệnh nhân cải thiện chức năng sau mổ. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận rằng nhiều bệnh nhân tiên lượng sẽ tử vong nhưng sau mổ thì sống sót nhưng chức năng có được thì rất tồi tệ. Sống sót mà không bị tàn phế trầm trọng (modified Ranking Scale (mRS) ≤ 3) cao hơn hẳn ở nhóm phẫu thuật (27% vs. 14%), tuy nhiên, bệnh nhân tàn phế trầm trọng (mRS=4) và rất trầm trọng (mRS=5) cũng cao hơn hẳn ở nhóm mở sọ giải ép (32% vs. 10% và 11% vs. 4%). Đặc biệt, dữ liệu cũng khẳng định rằng bệnh nhân > 60 tuổi hiếm khi đạt được chức năng tốt, bất kể phương pháp điều trị là nội khoa hay phẫu thuật. Đáng chú ý, nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên DESTINY-II10 khẳng định rằng mở sọ giải ép có lợi trong nâng cao tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân > 60 tuổi, nhưng tất cả bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật và nhóm chứng (nội khoa) sống sót đều bị tàn phế trầm trọng (mRSs ≥ 4).

Một cách công bằng mà nói, bất kỳ độ tuổi nào thì mở sọ giải ép đều làm tăng tỷ lệ bệnh nhân tàn phế-nhưng phương pháp này đã cứu sống nhiều bệnh nhân mà lẽ ra họ đã chết, hơn nữa nó được bù đắp lại bằng sự cải thiện chức năng ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn khi được phẫu thuật (do phẫu thuật giúp tránh được các tổn thương thứ phát).


     

Nên mổ để dự phòng, không phải mổ để phản ứng
     Trước khi các nghiên cứu trên được công bố, mở sọ giải ép được chỉ định khi lâm sàng diễn biến xấu hơn, đặc biệt khi bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp nội sọ nặng nề hoặc tụt kẹt, bao gồm:

  • Mất tri giác
  • Đồng từ hai bên không cân đối
  • Có các dấu hiệu tăng áp hoặc tụt kẹt trên phim

Tuy nhiên, chỉ định như vậy sẽ dẫn đến những tổn thương không tránh được do thoát vị não gây ra:

  • Giảm tưới máu não
  • Giới hạn chỉ định và làm tăng nguy cơ phải mổ cấp cứu
  • Có thể bỏ sót những thay đổi trên lâm sàng

Tăng nguy cơ khi gây mê và đặt tư thế khi đã có tăng áp nội sọ
Mặc dù dữ liệu còn ít, nhưng việc cho rằng phẫu thuật sớm sẽ cải thiện kết quả (outcome) của bệnh nhân là hợp lý nếu xét trên phương diện nhận thức và thí nghiệm. Nghiên cứu HAMLET cho thấy phẫu thuật muộn sau 48h kể từ khi khởi phát không đem lại lợi ích gì cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu mổ sớm trước 24h cũng không đem lại thêm lợi ích nào, như vậy có thể có một giai đoạn cửa sổ tối ưu trong điều trị, cho phép phẫu thuật viên và ekip hồi sức cấp cứu có thời gian trao đổi với gia đình về mục tiêu của các biện pháp điều trị, trước khi tiến hành cuộc mổ mà có thể sẽ kéo dài đời sống bệnh nhân nhưng với một tình trạng tàn phế nặng nề không chấp nhận được.


Kích thước mở nắp sọ
     Để giảm áp hiệu quả và tránh ứ trệ tĩnh mạch, đường kính trước sau của nắp sọ được mở ít nhất phải dài 12cm và chiều rộng là từ đường giữa (ở giới hạn an toàn với xoang tĩnh mạch dọc giữa) đến sàn sọ giữa.
Mở sọ bên đối diện hoặc mở sọ hai bên ít được nghiên cứu hơn nhưng có thể chỉ định trong những bối cảnh lâm sàng đặc biệt.


Theo dõi áp lực nội sọ có cần thiết?
      Mặc dù đặt dụng cụ theo dõi áp lực nội sọ được thực hiện ở nhiều bệnh nhân chấn thương sọ não, nhưng phương pháp này lại không dự báo được thoát vị não ở bệnh nhân nhồi máu não. Lý do: ở bệnh nhân nhồi máu não, phù não chỉ ở một bên bán cầu sẽ khiến thoát vị não và các tổn thương thứ phát xảy ra nhanh hơn mà chưa có sự tăng áp nội sọ đáng kể.

Tại sao chúng ta vẫn dùng mannitol?
      Có nhiều bằng chứng lâm sàng mới đề nghị sử dụng NaCl cực kỳ đậm đặc (ví dụ 10-21%) chuyền tĩnh mạch với số lượng ít nếu các phương pháp điều trị bảo tồn đều thất bại, vì NaCl đậm đặc vừa có tác dụng giảm áp lực nội sọ mà tránh được tác dụng lợi tiểu và hạ huyết áp (là hai tác dụng phu không tốt khi sử dụng mannitol cho bệnh nhân chấn thương sọ não và đột quỵ). Việc chuyền nhanh và tác dụng nhanh của NaCl đậm đặc sẽ làm khuyếch đại tác dụng lưu biến học của nó (rheological effect) đồng thời giới hạn được việc tăng Natri máu hoặc giao động độ thẩm thấu do chuyền liên tục mannitol gây ra.

Kết luận
       Kết quả các nghiên cứu hiện tại cho thấy việc mở sọ giải ép dự phòng đối với bệnh nhân đột quỵ là biện pháp hữu ích giúp cải thiện chức năng và tỷ lệ sống sót.


Nguồn: Christopher Marcellino and Christopher S. Graffeo, “Decompressive Hemicraniectomy: Update on Applications for Large Territory Stroke”, AANS Neurosurgeon: Volume 28, Number 2, 2019