Đăng nhập

BIẾN CHỨNG HAY GẶP TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO

20/10/2018- BS Nguyễn Hữu Phúc (Khoa Lọc Máu) chia sẻ một số biến chứng mà người bệnh cần lưu ý trong quá trình chạy thận nhân tạo

Những biến chứng thường gặp nhất theo thứ tự tần suất là tụt huyết áp (20-30%), chuột rút (5-20%), buồn nôn và nôn (5-15%), nhức đầu (5%), đau ngực (2-5%), ngứa (5%) và sốt ớn lạnh (<1%).

A. TỤT HUYẾT ÁP

 1/ Nguyên nhân thường gặp

Tụt huyết áp liên quan đến giảm quá mức hoặc nhanh chóng thể tích máu như: Tăng cân nhiều giữa hai lần chạy thận, thời gian chạy thận ngắn, trọng lượng khô thấp hơn trọng lượng khô thực tế, tính số ký rút không chính xác hoặc nhầm. Tụt huyết áp trong chạy thận bắt nguồn chủ yếu từ giảm thể tích máu do rút dịch (siêu lọc) mà đáp ứng huyết động bù trừ không đủ.

Để tránh tụt Huyết áp nên:

  • Sự dụng bộ phận kiểm soát siêu lọc. Hiện nay, các máy chạy thận đều có thiết bị kiểm soát siêu lọc một cách thường qui.
  • Tránh tăng cân nhiều giữa hai lần chạy thận hoặc tránh chạy thận thời gian ngắn. Bệnh nhân nên hạn chế ăn muối và qua đó tránh được tăng cân giữa hai lần chạy thận (< 1 kg/ngày). Hạn chế ăn muối có hiệu quả hơn nhiều trong việc giảm tăng cân giữa hai lần chạy thận so với giảm uống nước (Tomson, 2001). Tăng thời gian chạy thận cũng là một cách hiệu quả làm giảm tốc độ rút dịch và tần suất tụt huyết áp trong chạy thận. Khuyến cáo của KDOQI 2006 thời gian mỗi lần chạy thận không nên giảm dưới 3 giờ (đối với chế độ ba lần/tuần) ở những bệnh nhân không còn hoặc ít đi tiểu.
  • Xác định trọng lượng khô cẩn thận.  Việc tính nhầm trọng lượng khô (chọn trọng lượng khô quá thấp) sẽ gây tụt huyết áp trong lúc chạy thận, và thường là tụt huyết áp sau chạy thận, chuột rút, choáng váng, khó chịu và cảm giác mệt lã.

2/ Tụt huyết áp do co mạch không đầy đủ.

  • Nhiệt độ dịch lọc nên duy trì được nhiệt độ máu của bệnh nhân từ lúc bắt đầu cho tới lúc kết thúc chạy thận. Khi nhiệt độ dịch lọc cao hơn mức lý tưởng này, có sự dãn mạch ngoài da nhằm tản bớt nhiệt. Sự dãn mạch này làm giảm kháng lực mạch và làm bệnh nhân dễ tụt huyết áp. Các máy chạy thận đều có bộ phận điều chỉnh nhiệt độ, cung cấp dịch lọc đẳng nhiệt với bệnh nhân..
  • Tránh ăn trong lúc chạy thận ở bệnh nhân dễ tụt huyết áp. Ăn trong lúc chạy thận có thể thúc đẩy hoặc làm tăng nguy cơ tụt huyết áp. Nguyên nhân là do dãn các mạch máu ở  hệ tiêu hóa, làm tăng dung lượng máu ở tĩnh mạch hệ tiêu hóa, làm máu đổ về tim kém hơn. Bệnh nhân dễ tụt huyết áp trong lúc chạy thận nên tránh ăn ngay trước hoặc trong khi chạy thận.
  • Hạn chế thiếu máu nặng . Kể từ khi  có Erythropoietin được sử dụng, ít bệnh nhân bị thiếu máu nặng đến mức phải tụt huyết áp. Tuy nhiên, CTNT cấp cứu có thể gặp những bệnh nhân thiếu máu nặng và tụt huyết áp trong lúc chạy thận kháng trị; khi đó truyền máu để nâng nồng độ hemoglobin trước chạy thận tới 11-12 g/dL có thể có ích.

3/ Thuốc hạ áp: Những người hay tụt huyết áp khi chạy thận nhân tạo nên tránh uống thuốc huyết áp trước chạy thận nhằm hạn chế biến chứng tụt huyết áp khi chạy thận.

4/ Tụt huyết áp liên quan đến yếu tố tim mạch: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim ( rung nhĩ), rối loạn chức năng tâm trương, chèn ép tim.

  • Chức năng tâm trương. Rối loại chức năng tâm trương thường gặp ở bệnh nhân chạy thận do tăng huyết áp, bệnh mạch vành và độc tố của hội chứng urê huyết.
  • Tần số tim và khả năng co bóp của cơ tim. Tụt huyết áp trong lúc chạy thận thường liên quan đến giảm đổ đầy thất, người suy tim cơ chế bù trừ ở tim không làm tăng được cung lượng tim, rối loạn cơ chế bù trừ của tim có thể đóng vai trò trực tiếp trong sự hình thành tụt huyết áp.

5/ Những nguyên nhân hiếm gặp: Thuyên tắc khí, dị ứng màng lọc, tán huyết, nhiễm trùng huyết,

Phát hiện tụt huyết áp: Hầu hết bệnh nhân than phiền cảm giác chóng mặt, choáng váng, hoặc buồn nôn khi xảy ra tụt huyết áp. Một số bị chuột rút. Số khác có thể có triệu chứng kín đáo, chỉ có thể thấy được bởi nhân viên y tế quen thuộc với bệnh nhân (chẳng hạn mất tỉnh táo, cảm giác tối sầm). Ở một số bệnh nhân, không có triệu chứng nào cho tới khi huyết áp giảm cực thấp (và rất nguy hiểm). Vì lý do này, huyết áp phải được theo dõi đều đặn trong suốt quá trình chạy thận. Đo huyết áp mỗi giờ hoặc nửa giờ tùy thuộc vào từng trường hợp.

Chiến lược giúp phòng ngừa tụt huyết áp trong lúc chạy thận

1. Dùng máy chạy thận có bộ phận kiểm soát siêu lọc. 
2. Khuyên bệnh nhân hạn chế ăn muối, qua đó làm giảm tăng cân giữa hai lần chạy thận (lý tưởng <1 kg/ngày). 
3. Đánh giá nhiều lần và cẩn thận trọng lượng khô. 
4. Dùng dịch lọc có nồng độ natri trung bình theo thời gian khoảng 140-145 mM, theo sự dung nạp của bệnh nhân. 
5. Dùng thuốc hạ áp hàng ngày sau khi chạy thận. 
6. Dùng dịch lọc bicarbonate. 
7. Dùng dịch lọc có nhiệt độ 35.5°C, giảm (hoặc tăng) nếu cần và theo sự dung nạp của bệnh nhân. 
8. Bảo đảm hemoglobin trước chạy thận khoảng 11 g/dL (110 g/L). 
9. Không ăn hoặc dùng glucose đường uống trong lúc chạy thận ở những bệnh nhân dễ tụt huyết áp. 
10. Xem xét việc dùng bộ phận theo dõi thể tích máu. 

11. Kéo dài thời gian chạy thận thêm 30 phút.


B. CHUỘT RÚT
 

  • Nguyên nhân của chuột rút trong CTNT hiện chưa rõ. Bốn yếu tố thuận lợi quan trọng nhất là tụt huyết áp, giảm thể tích (bệnh nhân thấp hơn trọng lượng khô), tốc độ siêu lọc cao (tăng cân nhiều giữa hai lần chạy thận), và dùng dịch lọc có nồng độ natri thấp. Tất cả các yếu tố này tạo thuận lợi cho co mạch, gây giảm tưới máu cơ làm rối loạn thư dãn cơ. Chuột rút thường xảy ra nhất liên quan đến tụt huyết áp, mặc dù chuột rút thường kéo dài dai dẳng sau khi huyết áp đã phục hồi đầy đủ. Chuột rút cũng thường gặp ở tháng đầu của chạy thận hơn là giai đoạn về sau. Hạ magiê máu cũng có thể gây chuột rút kháng trị trong lúc chạy thận. Hạ can xi máu cũng nên được xem như là một nguyên nhân tiềm tàng. Hạ kali máu trước chạy thận sẽ nặng thêm bởi nồng độ kali dịch lọc thường dùng (2 mM) và cũng có thể gây chuột rút.

 

  • Xử trí. Khi tụt huyết áp và chuột rút xảy ra đồng thời, cả hai có thể đáp ứng với truyền NaCl 0.9%; Tuy nhiên, chuột rút thường kéo dài dai dẳng. Kéo căng cơ bị chuột rút (chẳng hạn gấp cổ chân đối với chuột rút bắp chân) có thể làm giảm khó chịu. Xoa bóp có tác dụng tùy bệnh nhân và nên được áp dụng tùy trường hợp.
    • Phòng ngừa. Phòng ngừa tụt huyết áp sẽ loại bỏ hầu hết chuột rút. Bài tập căng cơ. Một chương trình tập căng cơ dành cho nhóm cơ bị chuột rút có thể có ích.


C. BUỒN NÔN VÀ NÔN

  • Nguyên nhân. Buồn nôn và nôn xảy ra lên tới 10% trường hợp chạy thận thường qui. Có nhiều nguyên nhân. Ở bệnh nhân ổn định, hầu hết do tụt huyết áp. Buồn nôn và nôn có thể có triệu chứng sớm của hội chứng mất cân bằng. Phản ứng màng lọc có thể gây buồn nôn và nôn. Liệt nhẹ dạ dày, rất thường gặp ở bệnh nhân đái đường, nhưng cũng gặp ở bệnh nhân không đái đường, sẽ nặng lên do chạy thận. Dịch lọc nhiễm bẩn hoặc có nồng độ các chất không đúng (natri, canxi cao) có thể gây buồn nôn và nôn. Bệnh nhân chạy thận dường như bị buồn nôn và nôn dễ hơn những bệnh nhân khác (nhiễm trùng hô hấp, dùng thuốc gây nghiện, tăng canxi máu); chạy thận có thể làm nặng triệu chứng trong các bệnh lý này.
  • Xử trí. Bước đầu tiên là điều trị tụt huyết áp nếu có. Thuốc chống ói có thể được dùng cho những nguyên nhân ói khác nếu cần.
  • Phòng ngừa. Tránh tụt huyết áp trong lúc chạy thận có tầm quan trọng hơn hết. Triệu chứng dai dẳng không liên quan đến huyết động có thể giảm khi dùng các thuốc chống ói (metoclopramide).


D. Nhức đầu

  • Nguyên nhân. Nhức đầu thường gặp trong lúc chạy thận; nguyên nhân thường chưa rõ, có thể là triệu chứng kín đáo của hội chứng mất cân bằng. Ở bệnh nhân có uống cà phê, nhức đầu có thể là triệu chứng của ngưng cà phê vì nồng độ cà phê giảm cấp tính trong lúc chạy thận. Với nhức đầu không điển hình hoặc quá nặng, nên xem xét nguyên nhân thần kinh (đặc biệt là xuất huyết thúc đẩy bởi thuốc kháng đông).
  • Xử trí. Có thể dùng acetaminophen trong chạy thận.
  • Phòng ngừa. Một ly cà phê đậm có thể giúp phòng ngừa (hoặc điều trị) triệu chứng ngưng cà phê. Bệnh nhân nhức đầu trong lúc chạy thận có thể thiếu Mg. Bổ sung Mg một cách thận trọng có thể được chỉ định, nhưng không quên những nguy cơ của việc cho dùng Mg ở bệnh nhân suy thận.

E. Đau ngực và đau lưng
Đau ngực nhẹ hoặc khó chịu ở ngực (thường ít nhiều có đau lưng kèm theo) xảy ra trong 1-4% bệnh nhân chạy thận. Nguyên nhân không rõ, không có xử trí hay phòng ngừa đặc hiệu. Xảy ra đau thắt ngực trong chạy thận là thường gặp, và phải được chẩn đoán phân biệt với nhiều nguyên nhân đau ngực khác (ví dụ tán huyết, thuyên tắc khí, viêm màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim).

F. Ngứa
Ngứa, một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân chạy thận, đôi khi được thúc đẩy hoặc nặng lên do chạy thận. Ngứa xảy ra chỉ trong chạy thận, đặc biệt nếu có kèm các triệu chứng dị ứng nhẹ khác, có thể là triệu chứng của dị ứng mức độ nhẹ với màng lọc hoặc thành phần của dây chạy thận, tuy nhiên, thường gặp là ngứa mãn tính. Không nên bỏ qua viêm gan siêu vi (hoặc do thuốc) như là nguyên nhân tiềm tàng của ngứa. 
Điều trị chuẩn bằng antihistamine có ích, châm cứu có thể có ích. Về lâu dài, nên dùng chất làm ẩm toàn thân và kem bôi trơn da. Trị liệu bằng tia cực tím, đặc biệt tia UVB, có thể có ích. Ngứa thường thấy ở bệnh nhân có nồng độ canxi cao, tích số canxi x phospho cao và/hoặc nồng độ PTH tăng đáng kể; cần phải giảm nồng độ phospho, canxi (tới giới hạn dưới của bình thường) và PTH.