Đăng nhập

ĐIỀU TRỊ TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU VÀ RỐI LOẠN LIPID MÁU HỖN HỢP

Một số cập nhật về phác đồ điều trị hiện áp dụng tại khoa Nội tiết

I.ĐIỀU TRỊ TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU

      Định nghĩa: Tăng triglyceride máu khi nồng độ triglyceride khi đói ≥ 150mg/dl (≥ 1,7mmol/dl). Xét nghiệm đo nồng độ triglyceride được thực hiện sau khi nhịn ăn 9 - 12 giờ.

1. Mục tiêu điều trị:

     Phòng ngừa viêm tụy cấp: Một trong các nguy cơ cao trên lâm sàng là khi TG tăng quá cao có thể gây viêm tụy cấp. TG cao chiếm tới 10% trong các nguyên nhân gây viêm tụy, đặc biệt khi TG tăng cao trên 10mmol/l (880mg/dl). Nhiều trường hợp xảy ra viêm tụy ngay cả khi TG chỉ 5 - 10mmol/l (440 - 880mg/dl).

Phòng ngừa biến cố tim mạch: Có các phân tích ghi nhận rằng điều trị tăng TG bằng Fibrate có thể làm giảm 13% các biến cố tim mạch chính, chủ yếu là biến cố động mạch vành và lợi ích của Fibrate thể hiện rõ hơn khi TG > 2,3mmol/l (~ 200mg/dl). Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa chứng minh được là Fibrate làm giảm được tỷ lệ tử vong chung.

2. Chỉ định điều trị:

     Khi TG ≥ 500mg/dl: Dùng thuốc giảm TG phối hợp với các biện pháp thay đổi lối sống với mục đích phòng ngừa viêm tụy cấp.

Khi TG từ 200 – 499mg/dL: tính non-HDL-C (non-HDL = Cholesterol TP – HDL-C) và điều trị theo mục tiêu non-HDL-C (xem phần điều trị rối loạn Lipid máu hỗn hợp).

Khi TG từ 150 – 200mg/dl: điều chỉnh lối sống qua chế độ luyện tập và qua chế độ ăn kiêng, giảm cân nặng, bỏ hút thuốc lá...

3. Các thuốc làm giảm TG:

3.1 Fenofibrate:

  • Làm giảm triglyceride: 41 - 53%.
  • Làm tăng HDL: 5 - 20%
  • Làm giảm LDL-C: 6 - 20%

Liều dùng: 130 - 200mg/ ngày

Khởi trị fibrate:

  • Theo dõi chức năng thận khi khởi trị
  • Không nên cho fenofibrate nếu GFR < 30ml/phút/1,73m2

Theo dõi khi điều trị fibrate:

  • Theo dõi chức năng thận trong vòng 3 tháng sau khởi trị, mỗi 6 tháng sau đó
  • Trường hợp 30 < GFR < 59 ml/phút/1,73m2, liều fenofibrate tối đa < 54mg/ngày
  • Ngưng fenofibrate khi GFR < 30 ml/phút/1,73m2

3.2 Gemfibrozil:

  • Làm giảm TG: 35 - 50%.
  • Làm giảm nhẹ LDL-C: 10 - 15%.
  • Tăng HDL: 5 - 20%.

Liều dùng: 600 mg x 2 lần khi tăng TG nặng

3.3 N-3 fatty acid:

FDA đã cho phép sử dụng n-3 fatty acid như một loại thực phẩm chức năng thêm vào trong chế độ ăn kiêng của các trường hợp có TG tăng > 5,6 mmol/l (496 mg/dl)

3.4Điều trị khác:

Thường được cân nhắc chỉ định trong trường hợp viêm tụy cấp do tăng triglyceride nặng:

  • Insulin
  • Thay huyết tương
  • Heparin

Khuyến cáo dùng thuốc điều trị tăng TG

Khuyến cáo

Nhóm

Mức chứng cứ

Khuyến cáo dùng fibrates

I

B

n-3 fatty acid

IIa

B

Statin + Fibrate

IIa

B

Có thể xem xét  kết hợp fibrate với n-3 fatty acid

IIb

B

II. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU HỖN HỢP:

     Rối loạn lipid hỗn hợp là một sự kết hợp tăng LDL-C với tăng TG và giảm HDL- C, có thể xảy ra trong một số rối loạn di truyền (tăng lipide máu gia đình, rối loạn beta lipoprotein máu gia đình còn được gọi tăng lipoprotein týp III), đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa, hoặc dùng thuốc như các tác nhân ức chế miễn dịch hoặc ức chế protease.

Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp khi dùng statin liều cao là giảm được > 50% LDL-C ban đầu hay đạt mục tiêu LDL-C < 70mg/dl (1,8mmol/L) đối với nhóm bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, nguy cơ cao, rất cao nhưng non-HDL-C và TG vẫn còn cao hoặc không đạt các mục tiêu LDL-C và non-HDL-C như các khuyến cáo thì nên xem xét phối hợp statin với fibrate hay liều cao omega 3.

Khi mục tiêu LDL-C, non-HDL đã đạt, fibrate là chọn lựa đầu tay trong điều trị tăng TG máu.

Cần thận trọng khi phối hợp statin và fibrate vì làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân, đặc biệt khi statin dùng phối hợp liều cao. Gemfibrozil phối hợp với 1 statin sẽ làm nguy cơ tiêu cơ vân lên cao hơn gấp 15 lần so với sự phối hợp giữa fenofibrate với statin, vì vậy không được phối hợp statin và gemfibrozil.

Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid hỗn hợp

Khuyến cáo

Nhóm

Mức chứng cứ

Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp, Statin vẫn là liệu pháp hàng đầu, khi không đạt mục tiêu LDL-C và non-HDL-C nên xem xét phối hợp thêm thuốc thứ hai

IIb

C

Phối hợp statin + fenofibrate có thể ưu tiên xem xét, đặc biệt khi có HDL thấp và TG tăng

IIb

B

Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng statin hoặc fenofibrate, có thể cho thêm omega 3 vì nó cho thấy an toàn và dung nạp tốt dù hiệu qủa còn khiêm tốn

IIb

C

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. AACE Guideline (2017); Managenent of dyslipidemia and prevention of atherosclerosis.
  2. ACCF/AHA (2012): “Guideline for the Diagnosis and Managment of Patients With Stable Ischemic Heart Disease”.
  3. ACC/AHA/HFSA (2013) “Guidelines on the Management of Heart Failure”.
  4. AHA/ACC (2014), Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes.
  5. AHA/ACC/HRS (2014), Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.
  6. Aksoy O, P.Griffin B. (2013), Aortic Valve Disease. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
  7. Angela L. Brown, Anne C. Goldberg, Katherine E. Henderson, Kory Lavine, Andrew, Kates and Neville F.Mistry (2010): “Preventative Cardiology and Ischemic Heart Disease”, The Washington Manual of Medical Therapeutics, 3rd edition, Chapter 3; Pages: 101-112.
  8. ASC guidelines on diagnosis and treatment of aortic diseases 2014
  9. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2015;132:1435-86.
  10. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal 2017;38:2739-91.
  11. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th: Chapter 66: Hypertrophic Cardiomyopathy
  12. Braunwald E. MD (2007): “Chronic Coronary Artery Disease”, Braunwald's Heart
    disease 8th edition, Chapter 54, Saunders.
  13. Christoph A. Nienaber et al. Management of acute aortic syndromes. European Heart Journal; 2012. 33:26–35.
  14. Colledge NR, Walker BR, Ralston S, Davidson S. (2014), Davidson's principles and practice of medicine. 22 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier.
  15. David M. Dudzinski1 &Eric M. Isselbacher. Diagnosis and Management of Thoracic Aortic Disease. Curr Cardiol Rep (2015) 17: 106.
  16. ESC {2015), Guideline for the diagnosis and treatment of the pulmonary hypertension.
  17. ESC (2015), Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
  18. ESC (2016) “Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure”.
  19. ESC/EAS (2016); Guidelines for the Management of Dyslipidaemias
  20. Gaasch WH. (2018), Uptodate: Clinical manifestations and diagnosis of chronic aortic regurgitation in adults.