Đăng nhập

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C

Chẩn đoán nhiễm virus C cấp và mạn là dựa vào sự phát hiện HCV RNA bằng phương pháp y học phân tử nhạy (ngưỡng phát hiện < 15 đơn vị qt/ml). Kháng thể kháng HCV có thể phát hiện bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ gắn enzyme trong phần lớn bệnh nhân nhiễm HCV, nhưng có thể (-) tính ở giai đoạn quá sớm và ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. Do diễn tiến tự nhiên hoặc điều trị gây thanh thải kháng thể kháng virus C kéo dài khi không có HCV RNA, nhưng có thể giảm và cuối cùng biến mất ở một số bệnh nhân.

MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ VÀ KHI NÀO CHẤM DỨT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

 – Mục đích điều trị: là diệt trừ virus viêm gan C  để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến viêm gan C bao gồm viêm hoại tử, xơ hóa, xơ gan, ung thư gan và tử vong.

 – Kết thúc điều trị là đáp ứng bền vững được xác định là không phát hiện virus 24 tuần sau ngưng điều trị bằng XN phân tử nhạy với ngưỡng phát hiện là 15 IU/ml (SRV24). Nghiên cứu có theo dõi lâu dài cho thấy đáp ứng bền vững với HCV là trên 99%. Giá trị của việc không phát hiện ra virus vào tuần 12 sau ngưng điều trị (SRV12) đã được chấp nhận ở Mỹ và châu Âu cho thấy tương hợp với SRV24 là 99%.

Đánh giá trước khi điều trị

Mối quan hệ nhân quả giữa nhiễm HCV và bệnh lý gan phải được thiết lập, mức độ nặng của gan, tải lượng nền virus giúp cho sự lựa chọn phát đồ cá nhân.

Đánh giá độ nặng của gan

Cần thực hiện trước khi điều trị. Xác định xơ gan là rất quan trọng vì đáp ứng với điều trị và tiên lượng là tùy theo giai đoạn của xơ gan. Chưa có xơ hóa nhiều cũng có thể lựa chọn và định thời gian cho điều trị. Bệnh nhân lâm sàng có xơ gan rõ thì không cần đánh giá xơ hóa gan. Xơ gan rồi thì cần sàng lọc K gan. Xơ hóa gan nặng rồi thì men gan có thể bình thường, đánh giá độ nặng của xơ gan cần thực hiện bất luận men ALT.

Sinh thiết gan là phương pháp để tham khảo. Biến chứng nặng chỉ 1/4000-1/1000. Hiện nay viêm gan mạn C có thể đo độ đàn hồi gan thay cho sinh thiết để đánh giá độ nặng hoặc đo các chỉ số sinh học xơ hóa, nhưng khi xơ hóa còn ít thì đo độ đàn hồi và chỉ số sinh hóa xơ hóa ít giá trị.

Kết hợp các chỉ số sinh hóa xơ hóa hoặc với độ đàn hồi cũng giúp giảm bớt chỉ định sinh thiết gan. Mô bệnh học cũng cần thiết trong trường hợp nguyên nhân phối hợp như viêm gan C phối hợp viêm gan B, hội chứng chuyển hóa, rượu hoặc tự miễn.

Theo dõi điều trị

Theo dõi hiệu quả điều trị: Dựa trên đo tải lượng virus, cần dùng XN nhạy chuẩn xác, cùng một Labo.

Trong điều trị 2 thuốc nồng độ HCV RNA đánh giá trước điều trị, 4 tuần, 12 tuần, 24 tuần và cuối kỳ điều trị; rồi 12, 24 tuần sau điều trị đế đánh giá đáp ứng bền vững.

Trong điều trị 3 thuốc với BOC, tải lượng HCV RNA nên đo vào tuần 4, 8, 12, 24 và cuối điều trị rồi 12, 24 tuần sau điều trị. Trong điều trị với TVR (ở đây không có điều trị hướng dẫn 2 thuốc trước), nên định lượng HCV RNA vào tuần 4, 12, 24 và khi ngưng điều trị rồi 12, 24 tuần sau ngưng điều trị.

Quy luật ngừng điều trị

Với điều trị 2 thuốc, nên ngưng nếu HCV RNA giảm < 2logIU/ml vì tỷ lệ đáp ứng bền vững nếu tiếp tục điều trị ở nhóm này chỉ<2%.

Ở BN có HCV RNA có thể phát hiện được vào tuần 24 cũng rất ít cơ hội đáp ứng bền vững (1-3%) thì nên ngưng điều trị.

Trong điều trị 3 thuốc với BOC, quy luật ngưng điều trị đã được lấy ra từ nghiên cứu SPRINT-2. Nên ngưng tất cả thuốc nếu tải lượng HCV RNA> 100IU/ml vảo tuần thứ 12 của điều trị, nếu HCV RNA có thể phát hiện được vào tuần 24 và trong trường hợp bùng phát virus sau này.

Theo dõi tính an toàn khi điều trị

Triệu chứng giả cúm thường có khi điều trị với PegIFN anpha, thường dễ kiểm soát khi dùng paracetamol và giảm dần váo tuần 4-6. Cần lưu ý tác dụng phụ như mệt mỏi, trầm cảm, kích thích, mất ngủ, phản ứng da, khó thở. Cần đo hormone giáp mỗi 12 tuần khi điều trị.

Về tác dụng lên máu của PegIFN và Ribavirine là giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, giảm tiểu cầu và bạch cầu lympho, do đó cần đánh giá vào tuần 1, 2 và 4 của điều trị và vào tuần 4 đến tuần 8 sau đó. Cả BOC và TVR cũng làm thiếu máu đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan.

Về da cũng rất thường gặp khi điều trị 2 thuốc hoặc có thêm PI. TVR gây ban da có lúc nặng phải ngưng điều trị. Trên 90% chỉ là nhẹ và vừa, trong khoảng 6% phải gián đoạn điều trị. Một vài trường hợp nặng nguy hiểm.