✴️ Lơ-xê-mi cấp (P2)

Nội dung

XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Huyết đồ:

Đa số các bệnh nhân thể hiện một tình trạng giảm 3 dòng máu ngoại vi và xuất hiện bạch cầu non trong công thức bạch cầu. Các chỉ sô hồng cầu máu ngoại vi thể hiện thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường không hồi phục. Số lượng bạch cầu có thể từ dưới 1G/l cho đến trên 200G/l. Đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong khoảng từ 5-30G/l. Theo một thống kê của các tác giả Tây Đức về bệnh LXMc dòng lympho thì số lượng bạch cầu cao trong 59%, bình thường trong 14% và giảm trong 27% các trường hợp, cá biệt có trường hợp số lượng bạch cầu lên trên 500G/l và trên 90% bệnh nhân có bạch cầu non trong công thức bạch cầu; số lượng tiểu cầu <25G/l gặp trong 30% các trường hợp.

Bảng 2.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng LXMC dòng tủy và LXMc dòng lympho (theo Đỗ Trung Phấn & cs)

 

LXMc dòng lympho

LXMc dòng tủy

Số lượng hồng cầu 071)

2.71

2.069

Lượng hemoglobin (g/l)

78,29

63,33

Số lượng bạch cầu (G/l)

54,06

33,19

Số lượng tiểu cầu (G/l)

67,08

45,04

Tủy đồ:

Gai chậu sau trên là vị trí thích hợp nhất để lấy tủy làm xét nghiệm. Tuy nhiên trong các trường hợp ví dụ như trước đó đã điểu trị tia xạ vùng xương chậu, vùng dự định chọc tủy có biểu hiện nhiễm trùng, gai chậu sau trên khó xác định, phụ nữ có thai... thì xương ức là vị trí lý tưởng được chọn để làm xét nghiệm tủy đồ. Dịch tủy lây ra sẽ được sử dụng trong bốn phương pháp xét nghiệm khác nhau: hình thái tế bào học, hoá học tế bào, miễn dịch tế bào và di truyền tế bào và có thể nhuộm Prusian để đánh giá tình trạng dự trữ sắt.

Tủy đồ của bệnh nhân LXMc thường cho thấy một tình trạng tủy giàu tế bào. Tuy nhiên trong những trường hợp LXMc thứ phát, tủy thường nghèo tế bào hoặc có mật độ bình thường. Các dòng tế bào tạo máu bình thường trong tủy bị thay thế bởi những tế bào lơ-xê-mi. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán năm 1986 của FAB, các tế bào non ác tính phải chiếm tỷ lệ > 30% các tế bào có nhân trong tủy thì chẩn đoán xác định LXMc. Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn mới để chẩn đoán xác định LXMc với quy định tỷ lệ tế bào non ác tính > 20% các tế bào có nhân trong tủy. Khi phân tích tiêu bản tủy đồ, có thể quan sát thấy sự trưởng thành không bình thường của các tế bào dòng tủy còn lại, thể Auer trong bào tương của các tế bào LXM. Thể Auer có thể gặp trong khoảng 50% các trường hợp LXMc dòng tủy, đặc biệt các thể MI và M2.

Sinh thiết tủy:

Chỉ định trong các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXMc do tủy nghèo tế bào. Sinh thiết tủy sẽ cho biết chính xác mật độ tế bào tạo máu trong tủy, có hay không có tình trạng xâm lấn tủy của các tế bào LXM, tình trạng xơ, và tình trạng dòng mẫu tiểu cầu.

Hoá học tế bào:

Nhuộm hoá học tế bào các tiêu bản tủy cho phép chẩn đoán phân loại LXMc. Bốn phương pháp nhuộm hóa học tế bào hiện đang được sử dụng: periodic acid-Schiff (PAS), Sudan đen, peroxidase và esterase (đặc hiệu và không đặc hiệu). Các tế bào non của dòng bạch cầu hạt, dòng mono thường âm tính đối với PAS trong khi đó tất cả các tế bào non của dòng lympho dương tính mạnh dưới dạng hạt tạo thành những vòng tròn đồng tâm một cách đặc trưng. Thể tiền tuỷ bào β (romyelocyte) cũng dương tính với PAS nhưng lan tỏa nhạt. Các tế bào thuộc dòng hổng cầu cũng cho phản ứng dương tính với PAS ở dạng hạt nhưng lan tỏa. Như vậy PAS được sử dụng để phân biệt giữa LXMc dòng lympho và dòng không phải lympho.

Đối với peroxydase: các tế bào non của dòng bạch cầu hạt cho phản ứng dương tính trong khi đó dòng hồng cầu, mono, mẫu tiểu cáu và lympho cho phản ứng âm tính. Nhuộm sudan đen cũng cho kết quả tương tự nhưng sudan thường cho phản ứng dương tính mạnh hơn 80 với peroxydase do vậy phương pháp này có thể giúp chúng ta chẩn đoán phân loại trong một số trường hợp mà peroxydase dương tính yếu.

Phương pháp esterase không đặc hiệu được sử dụng trong chẩn đoán LXMc dòng mono vì các tế bào thuộc dòng mono cho phản ứng dương tính mạnh và bị ức chế bởi sodium fluorid.

Miễn dịch tế bào:

Đây là phương pháp sử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện những dấu ấn trên bề mặt tế bào. Phương pháp này rất có giá trị để chẩn đoán phân loại, đặc biệt trong những trường hợp tế bào lơ-xê-mi là những tế bào non rất kém biệt hoá đều cho phản ứng âm tính hoặc dương tính yếu đối với các phương pháp nhuộm hoá học tế bào (15%). Các tế bào lơ-xê-mi thuộc dòng tủy sẽ phản ứng dương tính với các kháng nguyên CD33 hoặc CD14. Các tế bào thuộc dòng lympho B dương tính vối CD19, CD20, CD10, HLA-DR, TdT; dòng T dương tính với CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD10, TdT(terminal deoxynucleotidyl transíerase). CD10 được gọi là kháng nguyên chung của dòng lympho. Đôi khi chúng ta có thể gặp những tế bào lơ-xê-mi dòng tủy mang những kháng nguyên của dòng lympho như CD2 hoặc CD19.

https://healthvietnam.vn/photos/174/huy%E1%BA%BFt%20h%E1%BB%8Dc%20truy%E1%BB%81n%20m%C3%A1u/image108.png

Di truyền tế bào:

Những bất thường nhiễm sắc thể là rất hay gặp trong bệnh LXMc: chuyển đoạn 15 và 17, 8 và 21, 9 và 22, đảo ngược NST 16, mất một NST số 7.... Những bất thường NST này có một số giá trị nhất định trong tiên lượng bệnh. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa xác định được những bất thường đặc hiệu có thể giúp ích trong chẩn đoán phân loại LXMc. Hiện nay, phương pháp sinh học phân tử đã được sử dụng rộng rã trên thế giới nhằm tiếp tục xác định những biến loạn di truyền ở mức độ phân tử giúp cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh.

Bàng 2.7. Tỷ lệ của các bất thường nhiễm sắc thể gặp tại VHHTMTƯ (theo Đỗ Trung Phấn và cs)

https://healthvietnam.vn/photos/174/huy%E1%BA%BFt%20h%E1%BB%8Dc%20truy%E1%BB%81n%20m%C3%A1u/image110.png

Các xét nghiệm đông và cầm máu: thường có rối loạn đông máu trong LXMc thể M3: đông máu rải rác trong lòng mạch, tiêu sợi huyết hoặc chỉ đơn thuần là giảm tỷ lệ prothrombin.

Sinh hoá: acid uric cao trong khoảng 60-70% trường hợp, LDH tăng, các rối loạn nước và điện giải...

 

PHÂN LOẠI LƠ-XỀ-MI CẤP

LXM cấp dòng lympho

Hiện nay có hai cách phân loại: theo hình thái tế bào và theo miễn dịch tế bào.

Phân loại theo hình thái:

Ll: các tê bào bạch cầu non có kích thước đồng đều

L2 : tế bào to nhỏ không đều

L3 : đa số là tế bào lớn có không bào (thể Burkitt)

Phân loại theo miễn dịch:

https://healthvietnam.vn/photos/174/huy%E1%BA%BFt%20h%E1%BB%8Dc%20truy%E1%BB%81n%20m%C3%A1u/image112.png

LXMc dòng tủy:

Xem bảng 2.8

 

ĐIỂU TRỊ

Mục đích của điều trị LXMc là tạo ra và duy trì tình trạng lui bệnh hoàn toàn. Theo định nghĩa của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ, lui bệnh hoàn toàn (LBHT) có các tiêu chuẩn sau: số lượng bạch cầu trung tính >1,5G/1, số lượng tiểu cầu >100G/1, tủy có mật độ tế bào gần bình thường và tỷ lệ bạch cầu non trong tủy <5% đồng thời các dòng tế bào trong tủy phát triển và trưởng thành một cách bình thường.

Quy trình điều trị LXMc thường được phân chia thành hai giai đoạn lớn: giai đoạn điều trị tấn công (để có LBHT) và giai đoạn điều trị sau LBHT (để kéo dài đến mức tối đa có thể thời gian LBHT). Giai đoạn thứ hai bao gồm điều trị duy trì, củng cố và tái tấn công.

https://healthvietnam.vn/photos/174/huy%E1%BA%BFt%20h%E1%BB%8Dc%20truy%E1%BB%81n%20m%C3%A1u/image114.png

Điều trị LXM dòng tủy

Điều trị tấn công:

Điều trị tấn công dựa trên nguyên tắc phối hợp các thuốc mà có tác dụng tốt đối với LXMc khi các thuốc này được sử dụng riêng rẽ. Hai nhóm thuốc đang được sử dụng nhiều nhất hiện nay: arabinosylcytosin (ara-C) và anthracyclin. ARA-C, khi được dùng với liều 200mg/m2 da/ngày trong 5 ngày, có thể cho kết quả LBHT khoảng 40%, thời gian LBHT khoảng 1 năm và có khoảng 10% trong số này có thời gian LBHT là 8 - 10 năm. Daunorubicin (một thành viên của nhóm anthracyclin) với liều trung bình 60mg/m2/ngày trong 3 - 7 ngày cho kết quả LBHT tương tự như ARA-C. Các thuốc trên thường gây các tác dụng phụ như suy tủy, rụng tóc, rối loạn tiêu hoá, nôn, chán ăn và bệnh cơ tim đối với anthracyclin. Phác đồ chuẩn phối hợp hai thuốc trên là 3+7: daunorubicin 45 - 60mg/m2/ngày trong 3 ngày (1→3) và ara-C 100-200mg/m2/ngày trong 7 ngày (1→7). Một tuần sau khi ngừng thuốc, bệnh nhân sẽ được làm xét nghiệm tủy đồ, nếu trong tủy vẫn còn >10% bạch cầu non thì bệnh nhân sẽ được điều trị đợt thứ hai tương tự. Với phác đồ điều trị trên, tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn có thể đạt được tới 70%, thời gian LBHT khoảng 1 - 1,5 năm và có khoảng 15-20% duy trì LBHT trong khoảng 5 - 7 năm. Khoảng một nửa số bệnh nhân không đạt được LBHT chết trong giai đoạn suy tủy sau điều trị vì các biến chứng nhiễm trùng và xuất huyết. Một số phác đồ khác cũng đã được sử dụng trên thế giới: TAD (thioguanine - araC - daunorubicin), EAD (etoposide - araC - daunorubicine), ARA-C liều cao 2 - 3g/m2 trong 2 - 3 ngày.

Đối với LXMc dòng tủy thể M3:

ATRA (all trans retinoic acide), một dẫn chất của vitamin A hiện đang được sử dụng để điều trị LXMc thể M3 (APL). ATRA được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1986 và hiện nay trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị APL. Theo các nghiên cứu, thuốc này có tác dụng làm cho các tế bào tiền tủy bào tiếp tục quá trình biệt hoá và chết theo chương trình bình thường. Phác đồ điều trị phối hợp ATRA và đa hoá trị liệu là phác đồ chuẩn hiện nay trong điểu trị APL. ATRA kết hợp vái đa hóa trị liệu có thể mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn 90%-95% và khả năng lui bệnh kéo dài hay có thể nói cách khác là khỏi bệnh 70%-75%. Tác dụng không mong muốn nguy hiểm nhất của ATRA là hội chứng retinoic acid. Một loại dược chất thứ hai cũng rất có hiệu quả trong điều trị APL là arsenic triosid. Arseníc triosid đã được sử dụng tư trẽn 500 năm trước đây trong y học cổ truyền Trung Quốc. Vào những năm đầu của thập kỷ 70 của thế kỷ 20, một nhóm các nhà khoa học của Trường Đại học Y khoa Harbin (Trung Quốc) đã thông báo rằng dung dịch nguyên chất của arsenic trioxid (As203) có thể dùng để điều trị APL theo nguyên lý dùng độc trị độc của y học cổ truyền Trung Quốc. Từ thời điểm đó, rất nhiều nghiên cứu đã ứng dụng As203 trong điều trị APL, đặc biệt là APL tái phát, mang lại những kết quả rất khả quan với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn khoảng 85% - 90%, tỷ lệ sống không bệnh trên 5 năm có thể đạt đến 80%. Tại Viện Huyết học - Truyển máu từ 1999 GS. Đỗ Trung Phấn và đồng nghiệp đã áp dụng thuốc này điều trị cho M3. Kết quả thu được rất đáng kích lệ, tỷ lệ lui bệnh đạt > 80% với ATRA và 90% vối As203, nhất là M3 tái phát.

Điều trị sau LBHT:

Quy trình điều trị tiến hành đều đặn hàng tháng bằng các thuốc hoá chất nhẹ, kéo dài 2-3 năm sau LBHT gọi là điều trị duy trì. Gọi là duy trì vì mục đích của quá trình điều trị này là duy trì LBHT. Thời gian của quá trình này kéo dài bao nhiêu lâu vẫn chưa được xác định rõ. Điều trị củng cố hoặc tái tấn công là phương pháp điều trị sử dụng có thể là phác đồ đã dùng trong điểu trị tấn công hoặc phác đồ khác mà cũng có độ mạnh tương tự hoặc hơn để củng cố LBHT, giảm đến mức tối đa nguy cơ tái phát, kéo dài thòi gian LBHT. Các thuốc thường được sử dụng là 6MP, thioguanin, etoposid hoặc ara-C liều trung bình hoặc liều cao.

Ghép tế bào gốc tạo máu:

Thường được chỉ định cho các trường hợp: điều trị củng cố cho các bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng xấu, các bệnh nhân tái phát, và những bệnh nhân không đáp ứng với các phác đồ điều trị thông thường. Ghép tế bào gốc tạo máu được coi như một biện pháp hỗ trợ cho việc sử dụng các phác đồ hóa trị liệu liều cao. Ghép có thể là ghép đồng loài, ghép tự thân hoặc ghép tế bào gốc của máu ngoại vi. Biến chứng gây tử vong của ghép đồng loài là ghép chống chủ, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch nhất là tĩnh mạch trên gan.

Điều trị LXMc dòng lympho

Phác đồ điều trị tấn công thường phối hợp nhiều loại thuốc. Phác đồ chuẩn được nhiều tác giả sử dụng gồm vincristin, prednison, asparaginase hoặc cyclophosphamid, và anthracyclin. Sự kết hợp đơn thuần vincristin-prednison có thể cho kết quả LBHT trong khoảng 36-67% các trường hợp LXMc dòng lympho. Sự góp mặt thêm của anthracyclin vào phác đồ trên có thể tăng tỷ lệ LBHT lên tới 72 - 92%. Một số tác giả thường sử dụng phác đồ phối hợp cyclophosphamide-ara c trong điều trị LXMc dòng lympho T. 6 mercaptopurin và methotrexat là hai thuốc thường được sử dụng trong điều trị duy trì LXMc dòng lympho trong giai đoạn LBHT. Thời gian điều trị duy trì thường kéo dài 24 - 36 tháng. Các thuốc sử dụng trong tái tấn công thường là các thuốc đã sử dụng trong điều trị tấn công và một số thuốc khác như methotrexat liều cao, ara-C liều trung bình hoặc cao, etoposid hoặc 6MP, ghép tủy. Trong điều trị LXMc dòng lympho, điều trị những bệnh nhân có biểu hiện thâm nhiễm thần kinh trung ương là một vấn đề được nhiều tác giả quan tâm. Thường trong các phác đồ điều trị hiện nay đều có chế độ điều trị dự phòng tình thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương bằng tiêm methotrexat trực tiếp vào tủy sống hoặc tia xạ sọ não. Khi bệnh nhân có biểu hiện của thâm nhiễm thần kinh trung ương phát hiện bằng các dấu hiệu thần kinh và sự có mặt của các bạch cầu non ác tính trong dịch não tủy, bệnh nhân dược điều trị bằng tiêm phổi hdp methotrexat, ara-C và solumedrol vào tủy sống.

https://healthvietnam.vn/photos/174/huy%E1%BA%BFt%20h%E1%BB%8Dc%20truy%E1%BB%81n%20m%C3%A1u/image117.png

 

TIÊN LƯỢNG

Các yếu tố tiên lượng thường được đề cập đến là: tuổi của bệnh nhân, số lượng bạch cầu máu ngoại vi lúc chẩn đoán, các rối loạn nhiễm sắc thể, khả năng đạt được lui bệnh hoàn toàn ngay sau đợt điều trị đầu tiên, thòi gian LBHT, LXMc dòng B hay T... Tuổi thường được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng: tuổi càng cao tiên lượng càng xấu. Trong LXMc dòng lympho, tỷ lệ LBHT ở trẻ em là 95% trong khi đó tỷ lệ này của bệnh nhân >50 tuổi là 40-60%. Số lượng bạch cầu cao >30G/l cũng là yếu tố tiên lượng xấu. Bệnh nhân không có hiến loạn nhiễm sắc thể tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có biến loạn nhiễm sắc thể. Tuy nhiên, các yếu tố tiên lượng trên chỉ mang tính chất tương đối, chúng phụ thuộc rất nhiều vào phác đồ điều trị mà chúng ta sử dụng.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp

Chia sẻ trên Zalo
return to top