Điện tâm đồ thay đổi trên điện tâm đồ ở một số bệnh lý thường gặp (P3)

Điện tâm đồ

Lớn thất trái: điện thế các chuyển đạo trước tim cao.

Phì đại vách ngăn không đối xứng tạo ra sóng Q sâu, giả nhồi máu cơ tim, nhưng hẹp ("giống như dao găm ") trong các chuyển đạo bên (DI, aVL, V5, V6) và dưới (DII, DIII, aVF).

Sóng Q thành bên phổ biến hơn sóng Q thành dưới trong HCM.

Hình 12.27. Khác với sóng Q nhồi máu > 0,04s, sóng Q vách ngăn trong bệnh cơ tim phì đại hẹp < 0,04s

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái có thể dẫn đến phì đại nhĩ trái ("P hai lá").

Rung nhĩ và nhịp nhanh trên thất là phổ biến. Loạn nhịp thất (nhịp nhanh thất) cũng xảy ra và có thể là một nguyên nhân gây đột tử.

Hình ảnh T âm sâu của phì đại cơ tim vùng mỏm trong hội chứng Yamaguchi gọi là “T âm khủng” (Giant T Wave Inversion).

Dấu hiệu của WPW (PR ngắn, sóng delta).

Rối loạn nhịp tim: rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất và thất, ngoại tâm thu.

Hình 12.28. Sóng T đảo ngược khổng lồ

Suy tim (Heart Failure)

Đại cương

Điện tâm đồ ít có giá trị trong chẩn đoán suy tim vì chủ yếu chỉ là các dấu hiệu gián tiếp.

Giá trị chính là chẩn đoán nguyên nhân gây suy tim, dấu hiệu tăng gánh và tiên lượng biến chứng.

Suy tim trái

Trục điện tim chuyển trái.

Hình ảnh R cao ở DI, S sâu ở DIII

QRS dãn rộng, T đảo ngược.

Thời gian QRS ≥ 0,12s

Suy tim phải

Trục điện tim chuyển phải,

Hình ảnh S sâu ở DI, R cao ở DIII

Suy tim toàn bộ

Biểu hiện dày cả hai thất

Trục điện tim chuyển phải

Ở V1, V2 có sóng R cao, T âm, ở V5, V6 sóng R rất cao.

Biểu hiện nguyên nhân gây suy tim

Bệnh cơ tim dãn nở vô căn

Rung nhĩ

Phì đại thất trái

Rối loạn dẫn truyền trong thất

Bệnh động mạch vành

Sóng Q

Bất thường ST và T tiên phát

Rối loạn dẫn truyền trong thất

Tăng huyết áp

Phì đại thất trái

Bệnh cơ tim phì đại

Chậm dẫn truyền trong thất

Bất thường ST và T

Nhịp nhanh

Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

Các nhịp nhanh khác

Bệnh Amyloide

Điện thế thấp

Sóng Q (giả nhồi máu)

Suy giáp

Điện thế thấp

Viêm màng ngoài tim

ST chênh lên, PR chênh xuống

Điện tâm đồ

QRS kéo dài ≥ 0,12s xảy ra chưa đến 50% ở bệnh nhân suy tim.

Bloc nhánh Trái phổ biến hơn bloc nhánh Phải.

Sự chậm trễ dẫn truyền trong thất liên quan đến bệnh cơ tim tiến triển, suy giảm chức năng thất trái, tiên lượng kém hơn, và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn so với QRS hẹp. Nó cũng làm tăng nguy cơ nhịp nhanh thất.

Độ phân tán sóng P (P wave dispersion):

So sánh thời gian của sóng P ở 12 chuyển đạo

PWD = Pmax - Pmin

PWD tăng liên quan đến suy giảm chức năng tâm thu lẫn tâm trương thất trái.

Hình 12.29. PWD = 110 – 60 =50 (ms)

Thời gian QRS ≥ 0,12s liên quan đến phân suất tống máu thất trái (EF- Ejection Fraction) thấp.

Chỉ số Sokolow – Lyon: tăng thuận chiều với nồng độ NT-ProBNP và ngược chiều với EF.

NT-ProBNP (N-terminal pro B-type natriuretic peptide) là xét nghiệm miễn dịch trong suy tim sung huyết dùng để chẩn đoán, sàng lọc tình trạng suy tim, tiên lượng và theo dõi điều trị.

Đoạn ST-T:

Dày thất trái tăng gánh tâm thu: ST chênh xuống, T âm

Dày thất trái tăng gánh tâm: ST chênh xuống hay chênh lên <1mm, T dương, nhọn

Sóng T:

T-wave alternans (TWA): sóng T thay đổi biên độ luân phiên. Đây là dấu hiệu bất thường giai đoạn tái cực. Các sóng T luân phiên ở mức độ cao cảnh báo một cơn loạn nhịp nhanh sắp xảy ra.

TWA > 67μV: khả năng rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim mạn cao

Hình 12.30. Các sóng T luân phiên cao – thấp

Thông thường độ chênh lệch biên độ sóng T rất ít, khó phát hiện. Một máy đo với phần mềm phân tích sẽ giúp chẩn đoán chính xác hơn tình trạng này.

Thời gian QTd, QTc:

QTd: QTd = QT_max- QT_min

Bình thường QTd < 0,25s.

QTd, QTc thường kéo dài trong nhóm suy tim EF thấp.

Dùng để tiên đoán rối loạn nhịp, tiên lượng tử vong trong suy tim, phản ánh chức năng tâm thu thất trái

Chấn thương tim (Cardiac Contusion - Blunt Cardiac Injury)

Đại cương

Đụng dập tim gây ra bởi một chấn thương vật cùn vào ngực, thường do tai nạn giao thông hay võ thuật.

Các tổn thương bao gồm đụng dập, vỡ tim, ngừng tim, tổn thương van tim, tổn thương vách ngăn.

Rối loạn nhịp và thậm chí suy tim có thể xảy ra. Điện tâm đồ chỉ là những thay đổi không đặc hiệu.

Chẩn đoán được thực hiện bằng siêu âm tim và xét nghiệm men tim.

Điện tâm đồ

Thường gặp rối loạn nhịp.

Vùng tổn thương cơ tim thường có các rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất) như ở bệnh nhân NMCT cấp.

Bloc nhĩ thất có thể thấy khi tổn thương hệ thống dẫn truyền.

Thay đổi ST-T không đặc hiệu hoặc dạng NMCT ở những bệnh nhân bị đụng dập cơ tim hoặc vết thương tim.

Các bất thường khác bao gồm rung nhĩ, bloc nhánh (thường là bên phải), nhịp nhanh xoang không giải thích được, và ngoại tâm thu thất.

Bệnh van tim và tim bẩm sinh (Valvular and congenital heart disease)

Đại cương

Điện tâm đồ chủ yếu chỉ là các dấu hiệu gián tiếp.

Điện tâm đồ hỗ trợ chẩn đoán nhưng không giúp chẩn đoán xác định

Hẹp van hai lá (Mitral Stenosis)

Lớn nhĩ trái

Có thể rung nhĩ, phì đại thất phải.

Hở van hai lá (Mitral Regurgitation)

Lớn nhĩ trái

Phì đại thất trái

Có thể rung nhĩ.

Hẹp van động mạch chủ (Aortic Stenosis)

Phì đại thất trái

Lớn nhĩ trái

Bloc nhánh trái

Hở van động mạch chủ (Aortic Regurgitation)

Phì đại thất trái

Trục lệch trái.

Thông liên thất (Ventricular septal defect-VSD)

Tăng gánh buồng tim trái với dày thất trái, dày nhĩ trái.

Trục lệch trái hay gặp trong các trường hợp thông liên thất phần buồng nhận hoặc ống nhĩ thất chung.

Dày thất phải và trục lệch phải gặp trong các trường hợp tăng gánh buồng tim phải với tăng áp động mạch phổi.

Thông liên nhĩ lỗ thứ phát

RSR hay rSR ở V1.

QRS lớn hơn 0,11s.

Trục lệch phải.

Đôi khi có thể kèm theo PR kéo dài (khoảng 20% các trường hợp, hay gặp ở các bệnh nhân thông liên nhĩ mang tính chất gia đình).

Dày nhĩ phải trong khoảng 50% các trường hợp.

Thông liên nhĩ lỗ tiên phát:

Dạng RSR‟ ở V1.

Trục lệch trái.

Bloc nhĩ thất độ I.

Có thể thấy dày cả 2 thất.

Ebstein

Ebstein là bệnh tim bẩm sinh không tim do van ba lá nằm cao gây hở van và bất thường về cấu trúc thất phải.

Bệnh thường đi kèm theo một số bất thường về tim khác như: thông liên nhĩ, hẹp van động mạch chủ. Tâm nhĩ thường có kích thước lớn hơn so với bình thường.

Điện tâm đồ

Khoảng 50% có hội chứng Wolff- Parkinson-White.

Lớn nhĩ phải, sóng P cao và rộng ('P Himalaya')

Bloc nhĩ thất độ I

Biên độ QRS thấp ở V1, V2

Bloc nhánh phải không có dày thất phải

Sóng T đảo ngược ở V1-V4 và sóng Q ở V1-V4, II, III và aVF

Hình 12.31. Điện tim của một trẻ 2 tuổi đã được phẫu thuật thông liên thất lỗ lớn bốn tuần trước

Hình 12.32. Điện tim của bé 3 tuổi có lỗ thông liên nhĩ thứ phát và giãn buồng tim phải. (Bs Mahmut Gokdemir cung cấp)

BỆNH Ở PHỔI

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tinh (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

Đại cương

Tình trang thiếu oxy máu mạn tính gây co mạch phản xạ trong các tiểu động mạch phổi, hậu quả gây tăng áp lực động mạch phổi. Về sau tim phì đại nhĩ phải và tâm thất phải để bù.

Sự nở căng của phổi gây chèn ép tim và hạ thấp cơ hoành, hậu quả lâu dài là hướng tim theo chiều dọc.

Tim xoay chiều kim đồng hồ trong mặt phẳng ngang, với chuyển động tâm thất phải ra trước và di chuyển tâm thất trái phía sau.

Phổi ứ khí làm giảm dẫn truyền, dẫn đến giảm biên độ của phức bộ QRS.

Điện tâm đồ

Trục sóng P chuyển dọc (dựng thẳng) có góc ≥ 60º (P wave verticalization): sóng P xẹp hoặc âm ở DI và aVL, dương ở DIII, aVF. Đây là tiêu chí điện tim tốt nhất để sàng lọc của COPD

Trục điện tim (QRS) lệch phải.

Điện thế thấp ở V4 - V6.

Vùng chuyển tiếp chuyển trái, sóng R vắng mặt ở V1 - V3.

Sự khử cực trên tâm nhĩ phì đại gây ra hiện tượng đoạn PR và đoạn ST "võng" dưới đường đẳng điện (TP).

Hình 12.33. Đoạn PR và ST chênh xuống

Giai đoạn sau

Phì đại tâm nhĩ phải (P phế).

Phì đại thất phải.

Những thay đổi khác

Bloc nhánh phải

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ với ít nhất 3 dạng sóng P (tiên lượng tỷ lệ tử vong cao).

Hình 12.34. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ Nhịp nhanh không đều, phức bộ QRS hẹp với ít nhất ba hình thái sóng P khác nhau

Hình 12.35. Điện tâm đồ của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Nhịp tim nhanh xoang (do khó thở, thiếu oxy hoặc do thuốc dãn phế quản); Trục QRS lệch phải; “P phế” và trục sóng P chuyển dọc; Vùng chuyển tiếp chuyển trái (tim xoay chiều kim đồng hồ); Sóng R vắng mặt tại các chuyển đạo trước tim phải (V1-V3); Điện thế thấp ở các chuyển đạo bên trái (I, aVL, V5-6)

Thuyên tắc phổi (nhồi máu phổi) (Pulmonary Embolism - PE)

Đại cương

Cơ chế:

Dãn nở tâm nhĩ phải và tâm thất làm thay đổi vị trí của tim.

Thiếu máu tâm thất phải.

Tăng kích thích hệ thần kinh giao cảm do đau, lo lắng và thiếu oxy máu.

Giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ

Khoảng 1/5 bệnh nhân có điện tâm đồ hoàn toàn bình thường.

Bản thân điện tâm đồ không không thể chẩn đoán xác định hoặc loại trừ

Lâm sàng

Khởi phát đột ngột: khó thở, thở nhanh, đau ngực, ho ra máu, khò khè…

Triệu chứng tuần hoàn: nhịp tim nhanh, TM cổ nổi, tụt HA, sốc…

Có các yếu tố nguy cơ, thường nhất là gãy xương chậu, thay khớp háng hay khớp gối, phẫu thuật tổng quát lớn, chấn thương lớn, chấn thương tủy sống…

Điện tâm đồ

Những thay đổi điện tâm đồ sau đây có thể được nhìn thấy trong thuyên tắc phổi cấp tính:

Nhịp nhanh xoang phổ biến nhất

Sóng T đảo ngược trong các chuyển đạo trước tim phải (V1-V4), đôi khi cả ở các chuyển đạo thành dưới (DII, DIII, aVF). Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất, thể hiện áp lực động mạch phổi cao, tăng áp lực đổ đầy thất phải.

Bloc nhánh Phải (tiên đoán của tăng áp phổi nặng hơn, tăng nguy cơ tử vong)

Trục lệch phải

Sóng R chiếm ưu thế trong V1 (biểu hiện của dãn buồng thất phải cấp tính)

Phì đại nhĩ phải (P phế)

Sóng S sâu trong DI, Q sóng trong DIII, sóng T đảo ngược trong DIII (dạng SI QIII TIII)

Thay đổi vùng chuyển tiếp chuyển trái (tim xoay do dãn buồng tim phải)

Loạn nhịp nhanh nhĩ: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp tim nhanh nhĩ.

Đoạn ST chênh không đặc hiệu.

Chẩn đoán phân biệt

Những thay đổi điện tâm đồ mô tả ở trên có thể được nhìn thấy ở bệnh nhân sau :

Tâm phế cấp hoặc mạn

Viêm phổi nặng

Đợt cấp của bệnh COPD / hen

Tràn khí màng phổi

Cắt bỏ phổi gần đây

Tắc nghẽn đường hô hấp trên

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Xơ nang

Bệnh phổi kẽ

Gù vẹo cột sống nghiêm trọng

Tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ.

Hình 12.36. Thuyên tắc phổi cấp: một phụ nữ 40 tuổi với đau ngực màng phổi và khó thở

Nhịp nhanh xoang; Dạng SI QIII TIII (sóng S nổi bật ở DI, sóng Q và sóng T đảo ngược ở DIII) sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo V1 – V3, Bloc nhánh Phải.

BỆNH TUYẾN GIÁP

Suy giáp (Hypothyroidism)

Đại cương

Thay đổi điện tâm đồ có thể là thứ phát:

Chất lắng đọng Myxoedematous của mô liên kết trong cơ tim.

Giảm hoạt động của hệ thần kinh giao cảm.

Giảm mức độ thyroxine tác động lên cơ tim (tức là giảm inotropy / chronotropy).

Điện tâm đồ

Suy giáp nặng (myxoedema) gây ra bộ ba:

Nhịp tim chậm.

Điện thế thấp.

Sóng ST rộng đảo ngược (thường không có ST chênh).

Các dấu hiệu khác:

QT kéo dài.

Bloc nhĩ thất độ 1.

Chậm dẫn truyền trong thất.

Hình 12.37. Điện thế thấp do suy giáp

Cường giáp (Hyperthyroidism)

Đại cương

Những thay đổi điện tâm đồ trong nhiễm độc giáp chủ yếu liên quan đến gia tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm và những tác động kích thích của hormon tuyến giáp trên cơ tim.

Mô tâm nhĩ rất nhạy cảm với những tác động của hormone tuyến giáp, vì thế loạn nhịp nhanh nhĩ chiếm ưu thế.

Những bệnh nhân có nhịp tim nhanh xoang không rõ nguyên nhân hoặc rung nhĩ nên kiểm tra TSH và T4 để tìm kiếm bằng chứng của nhiễm độc giáp.

Điện tâm đồ (Dấu hiệu nhiễm độc giáp)

Nhịp nhanh xoang.

Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.

Điện thế thất trái cao mà không có bằng chứng của dày thất trái.

Ngoài ra có thể có: ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp tim nhanh nhĩ đa ổ, rung nhĩ, đôi khi có ngoại tâm thu thất.

Hình 12.38. Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh và điện thế thất trái cao

HẠ THÂN NHIỆT

Đại cương

Hạ thân nhiệt là khi nhiệt độ cơ thể < 35ºC.

Hạ thân nhiệt nhẹ là 32 - 35ºC.

Hạ thân nhiệt trung bình là 29 - 32ºC.

Hạ thân nhiệt nghiêm trọng là < 29ºC.

Điện tâm đồ

Nhịp tim chậm

Nhịp chậm xoang.

Rung nhĩ đáp ứng thất chậm.

Nhịp chậm bộ nối.

Bloc nhĩ thất

Sóng Osborne (sóng J).

Sóng Osborn (sóng bướu lạc đà) có đặc điểm là J nâng cao (âm trong aVR và V1).

Thường thấy rõ ở các chuyển đạo trước tim.

Chiều cao của sóng Osborn tương ứng với mức độ hạ nhiệt.

Tổn thương thần kinh như xuất huyết khoang dưới nhện, chấn thương đầu có thể gây ra sóng Osborn. Ngoài ra còn gặp trong tăng calci máu, một số loại thuốc, và đôi khi bình thường.

Hình 12.39. Hình ảnh sóng Osborn với điểm J nâng cao

Kéo dài khoảng PR, QRS và QT.

Giả run rẩy (nhìn thấy khi bệnh nhân có rung, ví dụ liệt rung).

Ngoại tâm thu thất.

Ngừng tim do nhịp nhanh thất, rung thất hoặc suy tâm thu.

Hình 12.40. Điện tâm đồ của hạ thân nhiệt với hình ảnh điển hình: nhịp tim chậm, sóng Osborn và hình giả run rẩy

MÁY TẠO NHỊP

Khái niệm

Đây là thiết bị phát xung điện một chiều có chu kỳ, thông qua dây điện cực kích thích trực tiếp cơ tim, làm cho cơ tim co bóp.

Máy có khả năng phân tích các hoạt động chức năng của hệ thống điện học của tim và khi cần sẽ tạo ra những xung động hỗ trợ để đảm bảo hoạt động chức năng của tim

Chỉ định đặt máy tạo nhịp

Rối loạn nhịp nặng: nhịp chậm xoang có triệu chứng, nhịp bộ nối, nhịp tự thất, bloc nhĩ thất độ IIB và III, nhịp quá nhanh, vô tâm thu

Chống rung nhĩ hoặc rung thất.

Suy tim nặng.

Máy tạo nhịp được đặt khi tim không tự phát xung điện hiệu quả

Thuật ngữ

Firing: thế hệ của máy tạo nhịp tim

Capture: tạo nhịp nhĩ (sóng P) hay thất (QRS) hoặc cả hai sau một xung tạo nhịp

Sensing: khả năng tự phát nhịp khi cần.

Mã máy tạo nhịp

Mã máy tạo nhịp thường gồm 3 - 5 chữ cái. Mã code NBG được Hội điện sinh lý học và tạo nhịp Bắc Mỹ và Hội điện sinh lý học và tạo nhịp nước Anh quy định như sau:

Chữ cái đầu tiên: buồng dẫn nhịp, gồm nhĩ (Atrium), thất (Ventricle) hoặc cả hai (Dual).

Chữ cái thứ hai: buồng cảm nhận, gồm nhĩ (Atrium), thất (Ventricle) hoặc cả hai (Dual).

Chữ cái thứ ba: kiểu tạo nhịp là kích thích (Triggered), ức chế (Inhibited) hoặc theo yêu cầu (Demand).

Chữ cái thứ tư: các thông số lập trình của thiết bị.

R (Rate modulation) là điều biến tỷ lệ đáp ứng.

C (Communicating) là khả năng truyền và/ hoặc nhận dữ liệu cho mục đích thông tin hoặc lập trình.

M (Multiprogrammable) chỉ ra rằng thiết bị có thể được lập trình trong hơn 3 tham số.

P (simple Programmable) lập trình đơn giản, tối đa là 3 thông số: tốc độ, đầu ra và cảm biến.

O (none) là thiết bị không có thông số lập trình được.

Chữ cái thứ năm: tính năng chống nhịp nhanh.

Bảng 12.6. Mã NBG máy tạo nhịp theo NASPE/BPEG