Mở đầu
Trong nhiều năm vừa qua, tiên lượng của bệnh nhân được chẩn đoán mắc viêm khớp dạng thấp được cải thiện nhờ vào các liệu pháp điều trị nhắm đích, chẳng hạn DMARD sinh học (Biological Disease-modifying antirheumatic drugs) – bDMARD và chất ức chế Janus kinase (JAK). Vào năm 2020, chiến lược điều trị theo mục tiêu (treat – to – target) đã được xây dựng bởi đồng thuận của các chuyên gia quốc tế vào năm 20201. Mặc dù có nhiều hướng dẫn điều trị đã được công bố từ các hiệp hội y khoa của Hoa Kỳ và Chây Âu, tuy nhiên để cung cấp cho bạn đọc những hướng dẫn cập nhật nhất, chúng tôi xin tóm lược hướng dẫn điều trị iêm khớp dạng thấp của Hiệp hội Thấp khớp Nhật Bản.
Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp bằng thuốc
Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp được phát triển dựa trên các khuyến cáo được đưa ra bởi các chuyên gia thấp khớp. Các khuyến cáo được đưa ra sau khi cân nhắc cả 2 yếu tố y tế và kinh tế. Phác đồ này dựa trên kiểu mẫu điều trị nhắm đích. Về cơ bản, nếu mục tiêu điều trị giảm bệnh hoặc giảm mức độ hoạt động của bệnh không đạt được trong vòng 6 tháng điều trị, chiến lược điều trị sẽ được chuyển sang pha tiếp theo (cụ thể từ pha I đến pha III theo trình tự). Bệnh nhân dương tính với yếu tố dạng thấp (rheumatoid factors – RF) hoặc kháng thể anticitrullinated protein (anticitrullinated protein antibodies – ACPA) hoặc bệnh nhân có tình trạng xói mòn xương ở giai đoạn sớm của viêm khớp dạng thấp có thể có nguy cơ hủy khớp. Vì vậy, nên cân nhắc các biện pháp điều trị tấn công ở các bệnh nhân này. Trạng thái hoạt động của bệnh nên được đánh giá mỗi 1 – 3 tháng, nếu không có sự cải thiện trong 3 tháng đầu điều trị thì nên đánh giá lại các biện pháp điều trị.
Chiến lược điều trị này (hình 1) được áp dụng cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Methotrexate (MTX) nên được cân nhắc cho vào phác đồ điều trị càng sớm càng tốt sau khi bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, đồng thời methotrexate cũng nên được cân nhắc như là lựa chọn cốt yếu trong mỗi pha điều trị. Tuy nhiên khi điều trị bằng methotrexate, ngoài các chống chỉ định của methotrexate thì cần lưu ý cân nhắc thêm các yếu tố như tuổi, chức năng thận và các bệnh phổi đồng mắc. Acid folic cũng được khuyến cáo để phòng ngừa các phản ứng có hại của methotrexate. DMARD tổng hợp cổ điển (csDMARD) khác ngoài methotrexate cũng nên được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không thể được điều trị bằng methotrexate hoặc không đáp ứng tốt với methotrexate.Nếu methotrexate đơn trị không hiệu quả, có thể bổ sung DMARD tổng hợp cổ điển khác vào phác đồ để điều trị phối hợp. Một số csDMARD) được chấp thuận ở Nhật Bản nhưng lại không được chấp thuận ở Châu âu hay Hoa Kỳ như bucillamine, iguratimod và tacrolimus, các biện pháp này có thể phối hợp với methotrexate để cải thiện hiệu quả điều trị. Nếu mục tiêu điều trị không thể đạt được sau 6 tháng điều trị ở pha I, thì chuyển chiến lược điều trị sang pha II.
Ở pha II, bDMARD hoặc chất ức chế JAK phối hợp/hoặc không phối hợp với methotrexate nên được cân nhắc. Khi điều trị bằng bDMARD mà không phối hợp với methotrexate, chất ức chế yếu tố không hoại tử khối u (non-TNF) (chất ức chế IL-6) được ưu tiên lựa chọn hơn chất ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF). bDMARD đơn trị hoặc chất ức chế JAK đơn trị cũng có thể được sử dụng. Nếu mục tiêu điều trị không đạt được ở pha II, thì chuyển sang pha III.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng tốt với bDMARD hoặc chất ức chế JAK ở pha II, thì đổi sang tác nhân bDMARD hoặc chất ức chế JAK khác ở pha III. Ở trường hợp này, nếu chất ức chế TNF được sử dụng ở pha II, nên cân nhắc đổi sang chất ức chế non-TNF2.
Hình 1. Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp bằng thuốc
Xuống thang về thuốc điều trị
Giảm liều thuốc hoặc gia tăng khoảng cách liều khi điều trị với DMARD có thể được cân nhắc khi đã đạt và duy trì được mục tiêu điều trị, sự tiến triển của hủy khớp bị ức chế và chức năng vận động của bệnh nhân được đảm bảo2.
Điều trị bổ trợ
NSAID, glucocorticoid và kháng thể anti-RANKL đều được cân nhắc là điều trị bổ trợ.
- Glucocorticoid nên được dùng với liều thấp và trong khoảng thời gian ngắn ở bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm, sau đó xuống thang và ngưng thuốc ở pha I.
- Kháng thể anti-RANKL có tác dụng kìm hãm hủy xương mà không cải thiện mức độ hoạt động của bệnh hoặc ức chế hủy sụn, kháng thể anti-RANKL có thể được cân nhắc ở bệnh nhân bị xói mòn xương tiến triển mắc dù mức độ hoạt động của bệnh giảm, đặc biệt là ở bệnh nhân dương tính với RF/ACPA.
- NSAID được sử dụng để giảm đau ở liều tối thiểu và trong khoảng thời gian ngắn (vì cân nhắc đến các phản ứng có hại của NSAID trên dạ dày khi sử dụng trong thời gian dài)2.
Tài liệu tham khảo
- Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2010;69:631–7.
- Yutaka Kawahito, Akio Morinobu, Yuko Kaneko et al. Drug treatment algorithm and recommendations from the 2020 update of the Japan College of Rheumatology clinical practice guidelines for the management of rheumatoid arthritis—secondary publication. Modern Rheumatology. 2022;roac017, DOI: 10.1093/mr/roac017.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
