Tên chung quốc tế: Tramadol
Mã ATC: N02A X02
Loại thuốc: Giảm đau trung ương loại opioid.
Dạng thuốc và hàm lượng
Viên nén, thuốc nang: 50 mg
Viên nén giải phóng chậm: 75, 100, 150, 200 mg
Thuốc nang giải phóng chậm: 50, 75, 100, 150, 200 mg
Ống tiêm: 50 mg/ml.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Tramadol là thuốc giảm đau tổng hợp loại opioid có tác dụng giảm đau theo cơ chế trung ương và có thể gây nghiện như morphin. Thuốc và chất chuyển hoá O-desmethyltramadol (M1) của tramadol gắn vào thụ thể m của nơron thần kinh và làm giảm sự tái nhập norepinephrin và serotonin vào tế bào nên có tác dụng giảm đau. Chất chuyển hoá M1 có ái lực với thụ thể m cao gấp 200 lần và tác dụng giảm đau cao gấp 6 lần tramadol.
Tác dụng giảm đau xuất hiện sau khi dùng thuốc 1 giờ và đạt tác dụng tối đa sau 2 - 3 giờ. Khác với morphin, tramadol không gây giải phóng histamin, không ảnh hưởng đến tần số tim và chức năng thất trái và ở liều điều trị tramadol ít ức chế hô hấp hơn morphin.
Dược động học
Tramadol hấp thu tốt qua đường tiêu hoá nhưng có sự chuyển hoá lần đầu qua gan mạnh nên sinh khả dụng tuyệt đối của thuốc chỉ đạt 75%. Thời gian đạt nồng độ tối đa trong máu khác nhau giữa tramadol và chất chuyển hoá.Tramadol có nồng độ tối đa trong máu sau khi dùng 2 giờ, còn sản phẩm chuyển hoá M1 là 3 giờ. Thức ăn ít ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc. Trong máu thuốc gắn vào protein khoảng 20% và được phân bố trong tất cả các cơ quan với thể tích phân bố khoảng 2,7 lít/kg.
Trong cơ thể tramadol bị chuyển hoá thông qua phản ứng N và O khử methyl dưới sự xúc tác của 2 isoenzym CYP3A4 và CYP2D6. Dưới sự xúc tác của CYP2D6, tramadol chuyển hoá thành O-desmethyltramadol (M1) còn tác dụng giảm đau, do vậy khi dùng kèm với một số chất có khả năng gây cảm ứng isoenzym này sẽ làm thay đổi tác dụng của tramadol. Hoạt tính của isoenzym CYP2D6 có tính di truyền. Tỉ lệ có hoạt tính enzym yếu chiếm khoảng 7%. Ngoài sự chuyển hoá qua pha I, tramadol và chất chuyển hoá còn bị chuyển hoá qua pha II thông qua phản ứng liên hợp với acid glucuronic hoặc acid sulfuric.
Thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận (90%) và 10% qua phân, dưới dạng chưa chuyển hoá chiếm tỉ lệ 30% và đã chuyển hoá là 60%. Thuốc đi qua nhau thai và sữa mẹ. Nửa đời thải trừ của tramadol là 6,3 giờ còn của M1 là 7,4 giờ.
Dược động học của tramadol thay đổi ít theo tuổi. Ở người trên 75 tuổi, nửa đời tăng nhẹ. Ở người suy thận, độ thanh thảy của tramadol giảm song song với độ thanh thải creatinin: Nửa đời khoảng 12 giờ. Ở người suy gan, độ thanh thải tramadol giảm tuỳ theo mức độ nặng của suy gan.
Chỉ định
Giảm đau trong những trường hợp đau nặng hoặc trung bình.
Những trường hợp đau khi có chống chỉ định hoặc dùng các thuốc giảm đau khác không có hiệu quả.
Chống chỉ định
Mẫn cảm với thuốc hoặc opioid.
Ngộ độc cấp hoặc dùng quá liều các thuốc ức chế thần kinh trung ương như: rượu, thuốc ngủ, thuốc giảm đau trung ương, các opioid hoặc các thuốc điều trị tâm thần.
Người đang dùng thuốc ức chế MAO hoặc mới dùng (ngừng thuốc chưa đến 15 ngày).
Suy hô hấp nặng
Suy gan nặng.
Trẻ em dưới 15 tuổi.
Phụ nữ đang cho con bú.
Động kinh chưa kiểm soát được bằng điều trị.
Nghiện opioid.
Thận trọng
Trong điều trị lâu dài nếu ngừng dùng thuốc đột ngột có thể gây nên hội chứng cai thuốc, biểu hiện: hốt hoảng, ra nhiều mồ hôi, mất ngủ, buồn nôn, run, ỉa chảy, dựng lông. Trong một số trường hợp có thể xảy ra ảo giác, hoang tưởng. Do vậy, trong điều trị nên dùng tramadol liều thấp nhất có tác dụng, không nên dùng thuốc thường xuyên, dài ngày và không nên ngừng đột ngột mà phải giảm dần liều.
Ở liều điều trị thuốc có thể gây cơn co giật, do vậy phải hết sức thận trọng ở người có tiền sử động kinh hoặc người bị một số bệnh có nguy cơ gây co giật cao hoặc khi phối hợp với thuốc ức chế MAO, thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, thuốc an thần kinh.
Mặc dù thuốc không gây giải phóng histamin nhưng trong một số trường hợp khi dùng thuốc lần đầu tiên có thể gây nên sốc phản vệ nặng, tuy nhiên ít gặp tử vong. Những người có tiền sử sốc phản vệ với codein hoặc các opioid khác khi dùng tramadol dễ có nguy cơ sốc phản vệ.
Người có tiền sử lệ thuộc opioid, nếu dùng tramadol sẽ gây lệ thuộc thuốc trở lại, do vậy không dùng thuốc cho người có tiền sử lệ thuộc opioid.
Trường hợp cần thiết phải phối hợp với các thuốc ức chế thần kinh trung ương thì phải giảm liều tramadol.
Mặc dù tramadol gây ức chế hô hấp kém morphin nhưng khi dùng liều cao hoặc kết hợp với các thuốc mê, rượu sẽ làm tăng nguy cơ ức chế hô hấp.
Những người bệnh có biểu hiện của tăng áp lực sọ não hoặc chấn thương vùng đầu khi dùng tramadol cần phải theo dõi trạng thái tâm thần cẩn thận.
Người có chức năng gan, thận giảm cần phải giảm liều tramadol.
Tramadol làm giảm sự tỉnh táo, do vậy không dùng thuốc khi lái tàu xe, vận hành máy móc và làm việc trên cao.
Cần thận trọng khi dùng tramadol vì thuốc có tiềm năng gây nghiện kiểu morphin. Người bệnh thèm thuốc, tìm kiếm thuốc, và tăng liều do nhờn thuốc. Tránh dùng thuốc kéo dài và đặc biệt cho người có tiền sử nghiện opioid.
Thời kỳ mang thai
Các nghiên cứu đã chứng minh tramadol liều cao gấp 3 - 15 lần liều tối đa cho người có khả năng gây độc bào thai chuột nhắt, chuột cống và thỏ, nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu kiểm chứng đầy đủ để khẳng định liệu thuốc có gây tổn thương cho thai nhi hay không. Do vậy, việc sử dụng tramadol ở phụ nữ mang thai phải hết sức thận trọng và chỉ dùng thuốc khi đã tính toán kỹ giữa hiệu quả và nguy cơ gây độc với thai nhi.
Do thuốc đi qua được nhau thai nên không dùng thuốc trước khi chuyển dạ hoặc trong khi chuyển dạ trừ trường hợp hiệu quả mong đợi thật sự lớn hơn nguy cơ. Phụ nữ mang thai nếu dùng tramadol dài ngày có thể gây nghiện thuốc và hội chứng cai cho trẻ sau khi sinh.
Thời kỳ cho con bú
Do tramadol đi qua sữa mẹ và sự an toàn cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sau khi dùng thuốc chưa được nghiên cứu, nên không dùng thuốc trong thời kỳ cho con bú.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Tác dụng không mong muốn của tramadol phụ thuộc rõ rệt vào thời gian dùng thuốc và liều lượng thuốc. Thuốc càng dùng dài ngày thì tỉ lệ các tác dụng không mong muốn càng tăng cao. Khi dùng thuốc liên tục từ 7 ngày trở lên thì tỉ lệ các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hoá và thần kinh chiếm từ 5 - 33,5%.
Thường gặp, ADR > 1/100
Toàn thân: Khó chịu
Tim mạch: Giãn mạch (hạ huyết áp).
Hệ thần kinh: Lo lắng, bồn chồn, lú lẫn, rối loạn phối hợp, sảng khoái, căng thẳng thần kinh, rối loạn giấc ngủ.
Hệ tiêu hoá: Nôn, buồn nôn, đau bụng, chán ăn, chướng bụng, táo bón.
Hệ cơ xương: Tăng trương lực.
Da: Phát ban.
Cơ quan cảm giác: Rối loạn sự nhìn.
Hệ tiết niệu sinh dục: Triệu chứng tiền mãn kinh, đái dắt, bí đái.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Toàn thân: Có thể xảy ra tai nạn, dị ứng, sốc phản vệ, có xu hướng nghiện, giảm cân.
Tim mạch: Hạ huyết áp tư thế đứng, ngất, tim đập nhanh.
Hệ thần kinh: Dáng đi bất thường, mất trí nhớ, rối loạn nhận thức, trầm cảm, khó tập trung, ảo giác, dị cảm, co giật, run.
Hô hấp: Khó thở.
Da: Hội chứng Stevens – Johnson, viêm da biểu bì hoại tử nhiễm độc, mày đay, phỏng nước.
Cơ quan cảm giác: Loạn vị giác.
Hệ tiết niệu - sinh dục: Khó tiểu tiện, rối loạn kinh nguyệt.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Có một số tác dụng không mong muốn rất ít gặp và không tìm thấy có mối liên quan đến việc sử dụng tramadol.
Tim mạch: Rối loạn điện tim và huyết áp, nhồi máu cơ tim, ngoại tâm thu, phù phổi, đôi khi tăng huyết áp.
Hệ thần kinh: Cơn đau nửa đầu, rối loạn giọng nói, hội chứng serotonin gồm: sốt, kích thích, rét run.
Đường tiêu hoá: Chảy máu đường tiêu hoá, viêm gan, viêm miệng.
Các chỉ số xét nghiệm: Tăng creatinin, tăng enzym gan, giảm hemoglobin, protein niệu.
Cơ quan cảm giác: Đục thuỷ tinh thể, điếc, ù tai.
Hướng dẫn cách xử trí ADR
Để hạn chế các tác dụng không mong muốn, thuốc cần được dùng với liều thấp nhất có tác dụng và với thời gian dùng ngắn nhất có thể. Người bệnh cần được hướng dẫn dùng thuốc cẩn thận và biết cách theo dõi phản ứng có hại khi dùng tramadol. Khi đang dùng thuốc nếu thấy biểu hiện các tác dụng không mong muốn cần ngừng dùng thuốc ngay và tham khảo ý kiến của thầy thuốc. Trường hợp gặp các phản ứng bất thường nặng cần phải đến cơ sở y tế gần nhất để kiểm tra và có hướng xử trí kịp thời.
Liều lượng và cách dùng
Liều lượng thuốc và số lần dùng tramadol phụ thuộc vào đáp ứng của từng người bệnh và tình trạng đau cấp tính hay đau mạn tính.
Đau cấp tính
Uống hoặc đặt trực tràng, tiêm bắp, hoặc tiêm tĩnh mạch chậm (trong 2 - 3 phút) hay truyền tĩnh mạch. Liều uống thông thường 50 - 100 mg, cách 4 - 6 giờ dùng một lần. Đối với viên giải phóng chậm uống ngày 1 - 2 lần. Tổng liều một ngày không vượt quá 400 mg.
Đặt trực tràng: Mỗi lần 100 mg, tối đa 4 lần/ngày.
Để giảm đau sau phẫu thuật, liều khởi đầu 100 mg, sau đó cứ cách 10 - 20 phút lại dùng 50 mg, nếu cần cho tới tổng liều tối đa 250 mg (bao gồm cả liều khởi đầu) trong giờ đầu, sau đó cứ 4 - 6 giờ dùng 50 - 100 mg. Tổng liều một ngày không vượt quá 600 mg.
Đau mạn tính
Trong điều trị đau mạn tính thường phải dùng thuốc dài ngày và không nhất thiết phải giảm đau nhanh. Do vậy, cần phải điều trị thăm dò, bắt đầu từ liều thấp sau đó tăng dần để chọn liều phù hợp cho bệnh nhân. Khởi đầu dùng liều 25 mg/ngày. Sau đó, cứ 3 ngày tăng mỗi ngày một liều 25 mg, đến 4 lần/ngày, đạt liều 100 mg/ngày. Nếu vẫn chưa đạt yêu cầu giảm đau của người bệnh, lại cứ sau mỗi 3 ngày, tăng mỗi ngày 50 mg, cho đến khi đạt tổng liều 200 mg/ngày hoặc hơn. Sau khi chọn được liều phù hợp có thể cho người bệnh liều từ 50 - 100 mg/ lần, mồi lần cách nhau từ 4 - 6 giờ. Tổng liều không vượt quá 400 mg/ngày.
Ở những người bệnh có giảm chức năng gan, thận cần phải giảm liều và kéo dài khoảng cách giữa 2 lần dùng thuốc. Người giảm chức năng thận (độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút) khoảng cách giữa 2 lần dùng thuốc là 12 giờ và tổng liều không vượt quá 200 mg/ngày. Nếu suy thận nặng hơn (độ thanh thải creatinin < 10 ml/phút) không được dùng tramadol. Người bệnh có suy giảm chức năng gan nặng liều một lần 50 mg, cách 12 giờ dùng một lần.
Người chạy thận nhân tạo vẫn dùng liều đều đặn trong ngày thẩm phân máu vì chỉ có 7% liều uống bị loại bỏ do thẩm phân. Người từ 65 đến 75 tuổi: Không dùng vượt quá 300 mg/ngày, chia làm nhiều lần.
Tương tác thuốc
Carbamazepin: làm tăng chuyển hoá tramadol, nếu phối hợp 2 thuốc thì phải tăng liều tramadol lên gấp 2 lần.
Quinidin: Ức chế CYP2D6 làm giảm chuyển hoá và tăng tác dụng của tramadol.
Fluoxetin, paroxetin, aminotriptylin làm giảm chuyển hoá tramadol, ngược lại tramadol ức chế sự tái nhập noradrenalin và serotonin. Do vậy, không được phối hợp trong điều trị.
Warfarin: Tramadol làm kéo dài thời gian prothrombin, khi dùng phối hợp với warfarin cần phải kiểm tra thời gian prothrombin thường xuyên.
Độ ổn định và bảo quản
Thuốc cần được bảo quản trong đồ bao kín, để ở nhiệt độ 15 - 25°C.
Tương kỵ
Không được pha trộn diazepam, diclofenac, indomethacin, midazolam, piroxicam, phenylbutazon và lysinaspirin trong bơm tiêm có tramadol hydroclorid.
Quá liều và xử trí
Triệu chứng:
Đã có một số trường hợp quá liều gây tử vong được thông báo với liều giao động từ 3 - 5 g. Liều thấp nhất gây tử vong được thông báo có thể là từ 0,5 g đến 1 g ở 1 phụ nữ nặng 40 kg, nhưng chi tiết không được thông báo. Nhưng đã có người cố ý uống 3 g nhưng chỉ nôn và không để lại di chứng. Hậu quả nặng của quá liều là suy hô hấp và co giật.
Quá liều tramadol phụ thuộc vào liều dùng, thường có biểu hiện là: Nôn, co giật, bối rối, lo âu, nhịp nhanh, tăng huyết áp, hôn mê, suy hô hấp.
Xử trí: Tuỳ theo mức độ quá liều mà có phương pháp xử trí khác nhau. Trước tiên phải duy trì tình trạng thông khí tốt, điều trị tích cực, chống co giật bằng thuốc ngủ nhóm barbiturat hoặc dẫn xuất benzodiazepin.
Nếu ngộ độc tramadol theo đường uống có thể cho uống than hoạt để tăng hấp phụ, giảm hấp thu tramadol, nhưng lợi ích về lâm sàng chưa được nghiên cứu (mới nghiên cứu ở chuột).
Hiện nay chưa có thuốc đối kháng đặc hiệu. Dùng naloxon để giải độc ít mang lại hiệu quả, trái lại làm tăng khả năng gây co giật. Biện pháp lọc máu sử dụng trong ngộ độc tramadol cũng không có hiệu quả.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
