Bất luận loại niệu quản cự đại gì, trào ngược hay không, với hẹp giải phẫu (hình rễ con) hay chức năng của đoạn niệu quản tận, phẫu thuật đòi hỏi cắm lại niệu quản vào bàng quang với tạo hình chống ngược dòng bằng ngã phối hợp có thêm cắt xén bớt niệu quản : cắt bỏ đoạn niệu quản tận bệnh lý và làm nhỏ khẩu kính niệu quản trên một đoạn dài nhất định để dễ cắm lại niệu quản và mang đến hình thái giải phẫu tốt hơn cho việc tống thoát của niệu quản.
Ðường vào thông thường là qua ngã ngoài phúc mạc. Trong trường hợp phẫu thuật lại, người ta có thể đi ngã qua phúc mạc.
Phẫu thuật cho niệu quản cự đại bao gồm các bước sau :
a) Giải phóng niệu quản chậu, sát bàng quang, và nội thành. Có thể qua hai ngã:
Ngã ngoài bàng quang đơn thuần với việc cắt đoạn mạch máu rốn và bàng quang-sinh dục , giải bắt chéo ống dẫn tinh ở trẻ trai. Kéo trên niệu quản giúp bóc tách đoạn niệu quản nội thành và cắt bỏ một đường viền cơ bàng quang quanh miệng niệu quản.
Ngã phối hợp, đầu tiên trong bàng quang, sau đó ngoài bàng quang. Sau khi xẻ dọc bàng quang và rạch niêm mạc quanh miệng niệu quản, người ta bóc tách niệu quản nội thành và sau đó qua ngã ngoài bàng quang giải phóng tiếp niệu quản chậu cũng một cách xử lý đối với mạch máu rốn, mạch máu bàng quang-sinh dục, và ống dẫn tinh như ngã ngoài bàng quang đơn thuần.
b) Cắt xén (modelage) niệu quản. Là thì chính của phẫu thuật. Nó gồm :
Cắt bỏ bắt buộc đoạn niệu quản tận tương ứng với đoạn niệu quản bệnh lý.
Loại bỏ , trong trường hợp niệu quản cự đại và dài (dolicho-méga-uretère), những chỗ vòng (boucles) và uốn khúc (siphons) của niệu quản vốn là cản trở cho dòng chảy tự do của nước tiểu, với điều kiện tiên quyết không làm tổn hại hệ mạch máu nuôi niệu quản, nghĩa là phải tôn trọng hệ mạch máu dưới áo ngoài (sous-adventicielle). Phải bảo đảm rằng việc loại bỏ những chỗ vòng và uốn khúc niệu quản không dẫn đến hoại tử niệu quản thứ phát do thiếu máu cục bộ. Không phải lúc nào cũng có thể làm thẳng lại niệu quản bị gập khúc nhiều nơi nhưng điều này cũng không quá nguy hại.
Cắt bỏ dọc theo niệu quản : cắt bỏ một dải dọc của niệu quản. Cần xác định rõ vùng cắt bỏ, mức độ phải cắt bỏ về chiều dài và chiều rộng.
Dải dọc niệu quản cần cắt bỏ nằm ở mặt trước ngoài niệu quản để tránh hệ mạch máu nuôi chính thường đi vào niệu quản ở bờ sau trong.
Chiều cao của dải dọc cắt bỏ không được quá dài. Không cần thiết phải làm lên đến eo trên nhưng tối thiểu phải ở phần niệu quản được cắm lại vào bàng quang có tính đến đường hầm dưới niêm mạc.
Chiều rộng của dải dọc phụ thuộc vào mức độ niệu quản giãn. Chỉ cần tạo ống niệu quản đủ cho ống thông số 8 hay 10. Khâu tạo ống bằng mũi khâu vắt dùng chỉ tan tổng hợp nhỏ. Một số tác giả chủ trương khâu vắt 2 lớp, một lớp toàn thể, một lớp nông để vùi lớp kia.
c ) Cắm lại niệu quản đã khâu nhỏ với tạo hình chống trào ngược.
Có hai khả năng :
CLNQVBQ theo Hendren-Mollard. Là kỹ thuật được dùng nhiều nhất. Sau khi khâu đóng lỗ niệu quản, tạo một lỗ xuyên mới, nếu cần có thể cắt bỏ một nút detrusor, kéo niệu quản đã cắt nhỏ vào trong. Vị trí của lỗ xuyên, hướng đường hầm dưới niêm mạc, vị trí của lỗ niệu quản mới,.. đã bàn chi tiết ở phần trên.
CLNQVBQ theo Cohen. Lỗ niệu quản tiên phát dùng để kéo niệu quản (đã xén nhỏ) vào trong bàng quang và kéo trượt vào đường hầm dưới niêm mạc nằm ngang theo hướng miệng niệu quản đối diện. Phương pháp này chỉ làm được khi tam giác bàng quang lớn.
d ) Ðóng bàng quang và thành bụng.
Rút thông niệu quản giữa ngày 10 và 15.
e ) Ðộng tác hỗ trợ .
Ở cổ bàng quang : không phải hệ thống, nguy cơ có thể gây tiểu không kiểm soát hay xuất tinh ngược dòng.
Trên khúc nối bể thận - niệu quản cũng vậy : hầu hết những chỗ hẹp trên phim Xq biến mất sau mổ tạo hình niệu quản. Chỉ những chỗ hẹp tồn tại, xác định bằng các thử nghiệm niệu động học (Whitaker) hay thận đồ đồng vị phóng xạ với DTPA, mới cần làm phẫu thuật hỗ trợ.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
