Phác đồ điều trị cơn đau thắt ngực ổn định

Thế nào là hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên?

Ngày nay người ta nhận ra rằng cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không sóng Q, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên là toàn bộ các thành phần của 1 tiến trình sinh bệnh lý liên tục bao gồm vỡ mãng xơ vữa, tạo lập huyết khối, và tắc nghẽn 1 phần hoặc hoàn toàn, thoáng qua hoặc kéo dài của mạch máu ( Hình 15.1). Tiến trình này được xem là hội chứng động mạch vành cấp khi nó gây ra triệu chứng chứng cơ năng và được nhận diện trên lâm sàng.

Do mục đích điều trị, hội chứng động mạch vành cấp được phân chia thành hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên ( NSTE – ACS) và hội chứng động mạch vành cấp có ST chênh lên ( STE- ACS).

Khuyến cáo của Hội Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ sử dụng thuật ngữ cơn đau thắt ngực không ổn định / nhồi máu cơ tim không ST chênh lên cho bệnh nhân với NSTE – ACS, trong khi khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu thích dùng thuật ngữ NSTE – ACS. Trong chương này chúng tôi sẽ sử dụng tên gọi NSTE – ACS nhưng bạn đọc nên hiểu rằng chúng tôi cũng đang bàn luận đến những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

Hình 15-1. Vỡ mảng xơ vữa ở đoạn gần nhánh liên thất trước đưa tới hình thành huyết khối (mũi tên) và tắc nghẽn một phần mạch máu
(Trích với sự cho phép của Cannon CP, Braunwald E: Unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. In Libby P, Bonow R, Mann D, et al: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2008, Saunders.)

Hiện tại định nghĩa như thế nào là nhồi máu cơ tim ?

Theo Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu/ Hội Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ/Liên Đoàn Tim Thế Giới năm 2007, từ nhồi máu cơ tim sẽ được dùng khi có bằng chứng của hoại tử cơ tim kèm biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim. Đối với những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp, định nghĩa này bao gồm việc phát hiện có tăng hoặc giảm men tim (Troponin) với ít nhất một giá trị trên 99 bách phân vị của giới hạn trên cộng với bằng chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim trong đó có tối thiểu 1 trong các tiêu chuẩn sau :

• Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ
• Điện tâm đồ ( ECG) thay đổi biểu thị thiếu máu cục bộ mới (thay đổi ST – T mới hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện)
• Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG
• Bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim sống sót mới xuất hiện, hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện.

Chú ý rằng với việc sử dụng định nghĩa này, bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực và troponin chỉ tăng 0.04 – 0.08 ng/ml là đã có thể được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim,  tùy vào khoảng 99 bách phân vị của giá trị Troponin của từng phòng xét nghiệm.

Những nguyên nhân nào làm gia tăng troponin ngoài bệnh động mạch vành thượng tâm mạc và hội chứng động mạch vành cấp ?

Mặc dù troponin rất đặc hiệu cho mô cơ tim tuy nhiên có 1 số tình huống ngoài bệnh động mạch vành thượng tâm mạc và hội chứng động mạch vành cấp có thể làm gia tăng troponin, bao gồm :

• Thuyên tắc phổi và tăng áp phổi
• Suy tim mất bù cấp
• Chấn thương tim
• Co thắt mạch vành
• Cơn tăng huyết áp
• Thiếu máu cục bộ do tăng nhu cầu ( Rối loạn nhịp nhanh, hạ huyết áp, bệnh toàn thể nặng, cơn tăng huyết áp )
• Viêm cơ tim
• Sốc điện chuyển nhịp, phá rung hoặc cắt đốt
• Suy thận
• Bệnh thần kinh cấp ( tai biến mạch máu não, xuất huyết dưới màng cứng)
• Bệnh tim do thâm nhiễm
• Bệnh nặng ( nhiễm trùng, suy hô hấp, bỏng)
• Hội chứng mỏm tim hình quả bóng
• Bóc tách động mạch chủ

Thang điểm nguy cơ TIMI bao gồm những yếu tố nào ?

Bảy yếu tố tạo thang điểm nguy cơ TIMI được trình bày dưới đây. Mỗi yếu tố tương ứng 1 điểm. Tổng số điểm từ 0 – 2 là điểm nguy cơ TIMI thấp và đi kèm 4.7 – 8.3 % nguy cơ biến cố tim mạch trong 2 tuần, tổng số điểm 3 -5 là điểm nguy cơ TIMI trung bình tương ứng với 13.2 – 26.2 % nguy cơ biến cố tim mạch trong 2 tuần và điểm 6 – 7 là điểm nguy cơ TIMI cao tương ứng với 40.9% nguy cơ biến cố tim mạch.

• Tuổi trên 65
• Có từ 3 yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành trở lên
• Thông tim trước đó cho thấy có bệnh động mạch vành
• Thay đổi đoạn ST
• Có từ 2 cơn đau ngực trở lên trong 24 giờ
• Đã sử dụng aspirin trong vòng 7 ngày
• Tăng men tim

Các thành phần của Mô hình Nguy cơ GRACE ACS là gì? (tại thời điểm nhập viện)

Các thành phần của Mô hình Nguy cơ GRACE ACS (Global Registry of
Acute Coronary Events) vào thời điểm nhập viện được liệt kê dưới đây. Thang điểm được tính toán dựa vào các tiêu chuẩn đã được thiết lập. Chương trình tính toán có thể download dễ dàng về máy tính hay thiết bị cầm tay (http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs-risk.cfm). Nguy cơ thấp là nhỏ hơn hoặc bằng 108 điểm tương ứng với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện < 1%. Nguy cơ trung bình là từ 109 đến 140 điểm tương ứng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện từ 1- 3%. Nguy cơ cao là lớn hơn 140 điểm tương ứng với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện trên 3 %

• Tuổi
• Nhịp tim
• Huyết áp tâm thu
• Creatinine
• Phân độ Killip của suy tim sung huyết
• Ngưng tim lúc nhập viện (có/không)
• Thay đổi ST (có/không)
• Tăng men tim

Các chất chỉ điểm sinh học và xét nghiệm sinh hóa nào khác được chứng tỏ là có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ các biến cố tim mạch?

Hiện tại có nhiều chất chỉ điểm sinh học và xét nghiệm sinh hóa, ngoài CKMB và troponin, đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập các biến cố tim mạch. Sử dụng những yếu tố này trên thực hành lâm sàng như thế nào là chủ đề còn đang được khảo sát và tranh cãi. Trong số các chất chỉ điểm sinh học và xét nghiệm sinh hóa đó là C-reactive protein (CRP), B-type natriuretic peptide (BNP), số lượng bạch cầu, myeloperoxidase (MPO), creatinine và glucose. Chắc chắn sẽ có thêm những chất chỉ điểm khác trong vài năm tới.

Ý nghĩa thực sự của bảng phân loại trong khuyến cáo của Hội Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC)?

Mặc dù thuật ngữ thì có đôi chút khác biệt giữa khuyến cáo của ACC/AHA và khuyến cáo của ESC, dưới đây là bảng tổng kết các thuật ngữ được dùng bởi các tổ chức này:

• Nhóm I: Thủ thuật/Trị liệu nên được thực hiện; có bằng chứng và/hoặc thống nhất chung cho rằng thủ thuật/trị liệu này mang lại lợi ích và có hiệu quả.
• Nhóm IIa: Việc thực hiện thủ thuật/trị liệu là hợp lý; thủ thuật/trị liệu có thể được khuyến cáo hay chỉ định; sức nặng của bằng chứng/quan điểm nghiêng về phía hữu ích/hiệu quả.
• Nhóm IIb: Có thể xem xét thực hiện thủ thuật/trị liệu; tính hữu ích hay hiệu quả không biết/không rõ/không chắc chắn và không được ủng hộ bởi chứng cứ/quan điểm
• Nhóm III: Chứng cứ hay thống nhất chung cho rằng không nên thực hiện thủ thuật/trị liệu bởi vì nó không hữu ích và có thể có hại.

Mức độ chứng cứ được sử dụng trong các khuyến cáo có ý nghĩa gì?

• Mức độ chứng cứ A: có nhiều nghiên cứu (ngẫu nhiên, phân tích gộp, sổ bộ lớn) ủng hộ khuyến cáo
• Mức độ chứng cứ B: Ít nghiên cứu hoặc chỉ 1 thử nghiệm ngẫu nhiên ủng hộ khuyến cáo
• Mức độ chứng cứ C: Chỉ một nghiên cứu, nghiên cứu hồi cứu, hoặc chỉ là các nghiên cứu sổ bộ ủng hộ khuyến cáo; khuyến cáo có thể chủ yếu dựa trên quan điểm thống nhất của các chuyên gia .

Những thuốc kháng kết tập tiểu cầu nào được khuyến cáo bởi ACC/AHA và ESC?

Cả hai tổ chức đều đồng ý rằng nên dùng aspirin và ở những bệnh nhân thật sự dị ứng với aspirin hoặc có chống chỉ định aspirin, clopidogel sẽ được dùng thay thế aspirin. ACC/AHA khuyến cáo nên sử dụng clopidogel hoặc thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (kết hợp với aspirin), và có thể xem xét kết hợp cả hai thuốc trên. Trong khi đó ESC khuyến cáo mạnh mẽ rằng tất cả bệnh nhân nên được dùng clopidogel (kết hợp với aspirin) và cũng khuyến cáo dùng thêm thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa đối với bệnh nhân nguy cơ từ trung bình đến cao. Những khuyến cáo về thuốc kháng kết tập tiểu cầu của các tổ chức này được tổng kết trong bảng 15.1. Điều trị kháng kết tập tiểu cầu được bàn luận sâu hơn ở Chương 17, Điều Trị Kháng Kết Tập Tiểu Cầu Đường Uống Và Đường Tĩnh Mạch.

Những thuốc chống huyết khối nào được khuyến cáo trong hướng dẫn của ACC/AHA và ESC?

ACC/AHA cho khuyến cáo class I đối với heparin không phân đoạn, enoxaparin, fondaparinux và bivalirudin. Khuyến cáo của ESC đặc biệt nhấn mạnh việc phòng ngừa biến chứng chảy máu và khuyến cáo nên dùng fondaparinux cho những bệnh nhân không có kế hoạch can thiệp khẩn cấp, đối với bệnh nhân cần can thiệp khẩn cấp ESC khuyến cáo class I cho việc dùng heparin không phân đoạn và bivalirudin, và khuyến cáo  class IIa đối với enoxaparin. Khuyến cáo chống huyết khối của những tổ chức này được tổng kết trong bảng 15.2. Điều trị chống huyết khối sẽ được bàn luận kỹ hơn ở chương 18, Điều Trị Chống Đông.

Liều heparin không phân đoạn được khuyến cáo như thế nào?

Có sự khác biệt đôi chút về liều heparin không phân đoạn giữa ACC/AHA và ESC:

• ACC/ AHA : 60UI/kg tiêm mạch bolus ( tối đa 4000UI) sau đó truyền tĩnh mạch 12UI/kg/giờ ( liều tối đa 1000UI/giờ) mục tiêu đạt anti-Xa 0.3 – 0.7; aPTT 1.5 – 2.5 lần chứng (60-80 giây theo khuyến cáo ACCP).
• ESC : 60 – 70 UI tiêm mạch (tối đa 5000UI) sau đó truyền tĩnh mạch 12 -15 UI/kg/giờ ( tối đa 1000UI /giờ ), mục tiêu aPTT 50 – 75 giây( 1.5 – 2.5 lần chứng).

Những bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên nào cần được thông tim và tái tưới máu sớm?

Những nghiên cứu của những năm 1980 (TIMI IIIb, VANQWISH, MATE) so sánh chiến lược thông tim và tái tưới máu sớm với chiến lược điều trị nội khoa bảo tồn trước nhận thấy rằng chiến lược thông tim và tái tưới máu sớm không có lợi. Những nghiên cứu gần đây (TACTICS, FRISC II, RITA 3, ISAR – COOL) đã chứng minh lợi ích của chiến lược thông tim và tái tưới máu sớm ở những bệnh nhân được chọn lọc phù hợp. Trong thực hành hiện tại, sớm có nghĩa là trong vòng 48 – 72 giờ từ lúc nhập viện và thật sự phần lớn được thông tim vào ngày hôm sau sau khi nhập viện. Những bệnh nhân được điều trị theo chiến lược này không có chống chỉ định của thông tim và tái tưới máu và có nguy cơ trung bình đến cao của các biến cố tim mạch.

Những tiêu chuẩn xác định bệnh nhân nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch của ACC/ AHA bao gồm : đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ tái đi tái lại, tăng troponin, ST chênh xuống, suy tim, nguy cơ cao trên các trắc nghiệm không xâm nhập, huyết động không ổn định, nhịp nhanh thất kéo dài (VT), đã can thiệp động mạch vành trong vòng 6 tháng, có phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trước đó (CABG) và có nguy cơ cao theo thang điểm TIMI, GRACE.

Tiêu chuẩn nguy cơ trung bình đến cao của ESC bao gồm: tăng men tim, thay đổi động học của ST – T , đái tháo đường, giảm chức năng thận (GFR < 60), phân xuất tống máu < 40%, đau ngực sau nhồi máu, can thiệp động mạch vành trong vòng 6 tháng, có phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trước đó và nguy cơ trung bình đến cao theo thang điểm GRACE

*4 cột đầu là mức độ khuyến cáo; các chữ A, B, và C trong các cột đó đại diện mức độ chứng cứ ủng hộ cho khuyến cáo.

Trích từ Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al: ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction, J Am Coll Cardiol 50(7): e1-e157, 2007; and Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology: guidelines for the diagnosis and treatment of non–ST-segment elevation acute coronary syndromes, Eur Heart J 28(13):1598-1660, 2007.

*4 cột đầu là mức độ khuyến cáo; các chữ A, B, và C trong các cột đó đại diện mức độ chứng cứ ủng hộ cho khuyến cáo.

TLTPT: trọng lượng phân tử thấp

Trích từ Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al: ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction, J Am Coll Cardiol 50(7): e1-e157, 2007; and Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology: guidelines for the diagnosis and treatment of non–ST-segment elevation acute coronary syndromes, Eur Heart J 28(13):1598-1660, 2007.

Những bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên có nên điều trị ức chế thụ thể GP IIbIIIa up-front (tại thời điểm nhập viện)?

Có. Theo hướng dẫn của ACC/AHA đây là khuyến cáo nhóm I (mức độ chứng cứ B), và theo hướng dẫn của ESC thì đây là khuyến cáo nhóm IIa (mức độ chứng cứ B). Các khuyến cáo này chủ yếu dựa trên cơ sở những phân tích phân nhóm về việc dùng IIbIIIa trong thập niên qua, cũng như các nghiên cứu cận lâm sàng đã chứng minh rằng những bệnh nhân đái tháo đường có tiểu cầu dễ bị hoạt hóa hơn.

Các thuốc kháng viêm nonsteroid ( NSAID) hoặc ức chế COX-2 ( ngoài aspirin) có nên được tiếp tục ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên không ?

Không. Những dữ liệu hiện tại cho thấy tác dụng phụ có hại của những thuốc này và hiện tại nó được khuyến cáo ngưng điều trị khi có hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên.

Nitrate có thể được dùng lúc nhập viện ở những bệnh nhân đang dùng thuốc rối loạn cương dương không?

Không. Việc sử dụng đồng thời nitrate và các thuốc rối loạn cương dương đang có trên thị trường có thể dẫn đến hạ huyết áp bởi vì sự gia tăng nồng độ nitric oxide gây dãn mạch. Những bệnh nhân đã dùng thuốc điều trị rối loạn cương dương sẽ không được điều trị với nitare cho đến khi đã ngưng thuốc:

• Sildenafil (Viagra) : 24 giờ
• Tadalafil (Cialis)  : 48 giờ
• Vardenafil (Levitra) : không biết chính xác vào thời điển viết sách này, nhưng nói chung phải ngưng tối thiếu 24 giờ hoặc hơn

Điều trị statin có thể được bắt đầu một cách an toàn ở các bệnh nhân nhập viện vì hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên không?

Có. Nghiên cứu The Myocardial Ischemia Reduction with Acute Cholesterol Lowering (MIRACL) và nghiên cứu Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thromolysis in Myocardial Infarction (22 PROVE IT-TIMI 22) cho thấy tần suất tăng men gan và hủy cơ vân  rất thấp ở các bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp được dùng liều cao thuốc chống rối loạn lipid (vd: atorvastatin 80mg). Dựa trên 2 nghiên cứu này và một số nghiên cứu khác, hiện tại người ta khuyến cáo điều trị statin nên được khởi đầu trong thời gian nằm viện.

Những thuốc nào được khuyến cáo ngưng khi chuẩn bị mổ bắc cầu động mạch vành?

Dưới đây là các khuyến cáo đối với một số thuốc thường được sử dụng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cần phẫu thuật bắc cầu mạch vành:

• Ngưng clopidogel 5 -7 ngày trước phẫu thuật bắc cầu nếu có thể
• Ngưng ức chế thụ thể GP IIb/IIIa 4 giờ trước phẫu thuật bắc cầu
• Ngưng enoxaprain 12 -24 giờ trước phẫu thuật bắc cầu và thay bằng heparin không phân đoạn
• Ngưng fondaparinux 24 giờ trước phẫu thuật bắc cầu và thay bằng heparin không phân đoạn
• Ngưng Bivalirudin 3 giờ trước phẫu thuật bắc cầu và thay bằng heparin không phân đoạn

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. Breall JA, Aroesty JM, Simons M: Overview of the Management of Unstable Angina and Acute Non-ST Elevation (Non-Q Wave) Myocardial Infarction: http://www.utdol.com
2. GRACE Risk Calculator: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm
3. Tan WA, Moliterno DJ: Unstable Angina: http://www.emedicine.com
4. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al: ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction, J Am Coll Cardiol 50(7):e1-e157, 2007.113
5. Cannon CP, Braunwald E: Unstable angina and non–ST-elevation myocardial infarction. In Libby P, Bonow R, Mann D, et al, editors: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2008, Saunders.
6. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non–ST-segment elevation acute coronary syndromes, Eur Heart J 28(13):1598-660, 2007.
7. Thygesen K, Alpert JS, White HD: Universal definition of myocardial infarction, Circulation 116(22):2634-2653, 2007.