Hẹp van hai lá: Đặc điểm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và điều trị

1. Khái niệm

Hẹp van hai lá (Mitral stenosis) là tình trạng bệnh lý van tim, trong đó lỗ van hai lá bị thu hẹp và không mở hoàn toàn trong thì tâm trương, dẫn đến hạn chế dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái. Sự cản trở huyết lưu này làm tăng áp lực nhĩ trái, ứ máu tại tuần hoàn phổi và gây tăng áp động mạch phổi. Hậu quả lâu dài có thể dẫn tới suy tim phải và nhiều biến chứng nghiêm trọng khác.

2. Giải phẫu – sinh lý van hai lá

Van hai lá (mitral valve, hay van nhĩ thất trái) gồm hai lá van, nằm giữa nhĩ trái và thất trái. Trong chu kỳ tim:

• Thì tâm trương: Van mở do áp lực nhĩ trái > áp lực thất trái, máu chảy từ nhĩ xuống thất.

• Thì tâm thu: Van đóng khi áp lực thất trái > áp lực nhĩ trái, ngăn máu trào ngược về nhĩ.

Trong hẹp van hai lá, diện tích lỗ van giảm, cản trở dòng máu xuống thất trái, gây ứ máu tại nhĩ trái và phổi. Tăng áp lực động mạch phổi kéo dài dẫn tới phì đại, giãn và suy thất phải.

3. Sinh lý bệnh

• Tăng áp lực nhĩ trái → ứ máu tĩnh mạch phổi → khó thở, phù phổi cấp.

• Tăng áp động mạch phổi → suy tim phải.

• Rối loạn huyết động dễ khởi phát khi gắng sức, mang thai, nhiễm trùng hoặc truyền dịch nhanh.

• Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất là phù phổi cấp với biểu hiện: khó thở dữ dội, vật vã, kích thích, ho bọt hồng, cần xử trí cấp cứu.

4. Nguyên nhân

4.1. Nguyên nhân thường gặp

• Hậu thấp tim (do sốt thấp khớp sau nhiễm liên cầu β tan huyết nhóm A) – chiếm đa số trường hợp.

4.2. Nguyên nhân ít gặp

• Van hai lá hình dù (parachute mitral valve).

• Vòng thắt trên van hai lá (supravalvular mitral ring).

• Lupus ban đỏ hệ thống.

• U carcinoid.

• Lắng đọng canxi ở vòng van (thường ở người cao tuổi).

• Xạ trị vùng ngực.

• Dị tật bẩm sinh hẹp van hai lá.

5. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh tiến triển âm thầm, triệu chứng xuất hiện khi diện tích lỗ van giảm dưới ~2 cm².

Triệu chứng cơ năng:

• Khó thở khi gắng sức, tiến triển dần, nặng hơn khi nằm.

• Mệt mỏi khi hoạt động.

• Đánh trống ngực (rung nhĩ).

• Đau tức ngực không điển hình.

• Ho ra máu (do vỡ mao mạch phổi).

• Phù ngoại vi.

• Chóng mặt hoặc ngất (ít gặp).

Triệu chứng thực thể:

• Tiếng thổi rù tâm trương ở mỏm tim, rung miu tâm trương.

• Tiếng mở van (opening snap).

• Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi: T2 mạnh, T3 phải, tĩnh mạch cổ nổi.

6. Các yếu tố nguy cơ

• Tiền sử sốt thấp khớp, đặc biệt ở tuổi thiếu niên.

• Nhiễm liên cầu không điều trị triệt để.

• Tuổi cao (lắng đọng canxi van).

• Xạ trị vùng ngực.

7. Biến chứng

• Tăng áp động mạch phổi → phì đại, suy thất phải.

• Suy tim phải.

• Phù phổi cấp.

• Rung nhĩ → giảm cung lượng tim, tăng nguy cơ huyết khối.

• Huyết khối – tắc mạch (đột quỵ não, tắc mạch ngoại vi).

• Tim to (giãn nhĩ trái).

• Nhiễm trùng nội tâm mạc (ít gặp hơn so với bệnh van hở).

8. Chẩn đoán

• Lâm sàng: Tiền sử thấp tim, triệu chứng điển hình, tiếng thổi rù tâm trương.

• Cận lâm sàng:

  • Siêu âm tim Doppler: Xác định diện tích lỗ van, đánh giá áp lực động mạch phổi, huyết khối nhĩ trái.

  • X-quang ngực: Tim to, cung dưới trái phồng, ứ máu phổi.

  • Điện tâm đồ: Rung nhĩ, dày nhĩ trái, dày thất phải.

  • Thông tim (khi cần): Đo chênh áp qua van.

9. Điều trị

9.1. Nguyên tắc chung

• Không có thuốc làm mở rộng lỗ van, điều trị nhằm giảm triệu chứng, phòng biến chứng và can thiệp khi có chỉ định.

9.2. Điều trị nội khoa

• Thuốc lợi tiểu: Giảm ứ dịch, giảm áp lực nhĩ trái.

• Thuốc chống đông (warfarin, NOAC): Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc có huyết khối buồng tim.

• Thuốc kiểm soát tần số tim: Chẹn beta, chẹn kênh canxi non-dihydropyridine, digoxin.

• Thuốc chống loạn nhịp: Kiểm soát nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ mới khởi phát.

• Kháng sinh dự phòng: Ngăn tái phát thấp tim.

9.3. Điều trị can thiệp – phẫu thuật

• Nong van hai lá bằng bóng qua da (Percutaneous Balloon Mitral Valvotomy – PBMV):

  • Chỉ định: Hẹp van hai lá khít (diện tích <1,5 cm²), triệu chứng NYHA II-IV, giải phẫu van thuận lợi, không có huyết khối nhĩ trái, không hở van hai lá mức độ vừa – nặng.

• Phẫu thuật sửa hoặc thay van:

  • Thay van cơ học: Độ bền cao, cần dùng chống đông suốt đời.

  • Thay van sinh học: Không cần chống đông lâu dài, nhưng tuổi thọ van thấp hơn.

10. Phòng ngừa

• Điều trị triệt để viêm họng do liên cầu bằng kháng sinh.

• Dự phòng thấp tái phát ở bệnh nhân có tiền sử thấp tim.

• Khám tim định kỳ ở người có yếu tố nguy cơ.

11. Lối sống – chăm sóc hỗ trợ

• Hạn chế muối trong chế độ ăn.

• Duy trì cân nặng hợp lý.

• Tránh rượu, cà phê, thuốc lá và các chất kích thích.

• Tập thể dục vừa sức, tránh gắng sức quá mức.

• Khám tim định kỳ, theo dõi triệu chứng.

• Phụ nữ mắc bệnh cần được tư vấn tim mạch trước khi mang thai và theo dõi sát trong thai kỳ.