Bệnh phóng xạ

Bệnh phóng xạ có thể sinh ra do bị chiếu ngoài hoặc nhiễm chất phóng xạ vào trong cơ thể (hoặc do cả hai). Có hai loại: bệnh phóng xạ cấp tính và bệnh phóng xạ mạn tính.

BỆNH PHÓNG XẠ CẤP TÍNH

Khi bị chiếu xạ toàn thân (hoặc một diện tích lớn của thân thể) với liều xạ tương đối lớn (>1Gy), trong một thời gian tương đối ngắn sẽ phát sinh bệnh phóng xạ cấp tính, mức độ nặng nhẹ khác nhau tuỳ theo liều chiếu.

Bệnh phóng xạ do chiếu ngoài được phân chia thành 3 loại chính:

Bệnh phóng xạ thể não: khi bị chiếu với liều từ 20-40 Gy trở lên, sẽ phát sinh bệnh phóng xạ cấp tính thể não. Sau vài phút, con người không nhận được ra phương hướng, mê sảng. Bệnh nhân sẽ chết trong 1-2 ngày. Cơ chế bệnh sinh chưa được biết rõ. Người ta cho rằng các mạch máu trong não bị tổn thương nặng nên gây chết nhanh, các tổn thương khác chưa kịp xuất hiện, vì vậy còn được gọi là hội chứng mạch não (cerebrovascular syndrome). Thực tế đã xảy ra với một vài trường hợp tai nạn lò nguyên tử ở Mỹ.

Bệnh phóng xạ thể tiêu hoá: khi bị chiếu xạ với liều > 12 Gy, dạ dày và ruột bị thương tổn, biểu hiện: nôn, ỉa lỏng dẫn tới mất nước và chết. Bệnh diễn biến nhanh, có thể tử vong trong vòng 3-20 ngày, trung bình là 1-2 tuần. Có thể truyền dịch và tìm nhiều biện pháp cứu chữa nhưng không mang lại kết quả khả quan.

Bệnh phóng xạ thể máu: đây là thể bệnh điển hình, phát sinh khi bị chiếu xạ từ 2-8 Gy. Nếu được điều trị tốt, có khả năng cứu chữa được một phần. Nếu bị chiếu xạ từ 1-4Gy, tủy xương sẽ bị ức chế có thể dẫn đến giảm toàn bộ huyết cầu. Trong máu ngoại vi có những thay đổi sớm trong 24 giờ đầu sau chiếu xạ. Tế bào lympho bị giảm nhanh nhất, bạch cầu đa nhân và tiểu cầu giảm muộn hơn, sức đề kháng chống nhiễm khuẩn bị giảm, hiện tượng thiếu máu có thể từ ngày thứ 10. Hồng cầu thay đổi muộn hơn vì có đời sống dài. Có thể dựa vào số lượng tế bào lympho để tiên lượng, nếu trong 24 giờ số lượng tế bào lympho giảm 50% là dấu hiệu bệnh phóng xạ nặng. Về lâm sàng, thường phân loại thành 3 mức độ: nặng, vừa và nhẹ. Bệnh diễn biến theo các giai đoạn:

Giai đoạn phản ứng sớm, giai đoạn tiền triệu: ngay sau khi bị chiếu xạ, bệnh nhân buồn nôn và nôn. Dấu hiệu nôn và buồn nôn có giá trị chẩn đoán và tiên lượng. Nếu nôn sớm, nhiều lần, và kéo dài nhiều giờ là báo hiệu bệnh nặng. Thực tế khi có sự cố, hàng loạt người bị bệnh, chỉ có thể căn cứ vào tình trạng nôn buồn nôn để phân loại. Người nào nôn nhiều được đưa ngay về bệnh viện để theo dõi điều trị. Triệu chứng thứ hai là mệt mỏi. Nếu bệnh nặng có thể có sốt và ỉa lỏng. Một vài giờ sau, người cảm thấy choáng váng, mặt đỏ, giống như say rượu.

Dấu hiệu về máu: bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu hạt, tăng nhiều báo hiệu bệnh càng nặng, đồng thời tế bào lympho giảm ngay từ giờ thứ 12 sau chiếu xạ. Sau 2 giờ, thấy đường huyết tăng cao và ATP-ase cũng tăng cao, tỷ lệ thuận với mức độ bệnh. Giai đoạn này kéo dài độ vài ba ngày.

Giai đoạn tiềm: còn gọi là giai đoạn khoẻ giả tạo. Trong giai đoạn này, chưa có biểu hiện lâm sàng, người bệnh cảm thấy khoẻ mạnh như thường. Nếu xét nghiệm máu sẽ thấy các giòng bạch cầu, tiểu cầu bắt đầu giảm, số lượng hồng cầu ở máu ngoại vi chưa thay đổi. Giai đoạn tiềm dài hay ngắn tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ. Nếu thể bệnh trung bình, có thể kéo dài 15-20 ngày. Nếu bệnh nặng có thể không có giai đoạn tiềm hoặc có thì ngắn độ 3-10 ngày.

Giai đoạn toàn phát: bệnh phát triển mạnh với nhiều hội chứng, trong đó hội chứng tổn thương hệ tạo huyết là nổi bật nhất. Các tế bào máu giảm nhiều, bạch cầu hạt có thể giảm toàn bộ, bạch cầu lympho giảm và nếu phục hồi được sẽ phục hồi sớm hơn bạch cầu hạt. Bạch cầu giảm làm cho cơ thể không có sức đề kháng chống các loại vi khuẩn. Vì vậy trong điều trị người ta phải đưa bệnh nhân vào các phòng vô khuẩn để tránh nhiễm khuẩn ngoại sinh (từ môi trường vào), còn việc chống nhiễm khuẩn nội sinh thì vẫn dựa vào các thuốc kháng sinh phổ rộng. Thiếu tiểu cầu dẫn đến tình trạng chảy máu. Nhiều vùng ở ngoài da bị lốm đốm xuất huyết và chảy máu trong ở các phủ tạng là nguy cơ đe doạ tính mạng. Khắc phục tình trạng này bằng cách truyền tiểu cầu, truyền máu.

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị bệnh phóng xạ cấp rất kém. Phải có chế độ nuôi dưỡng tốt mới nâng đỡ được thể trạng. Nếu không được cứu chữa tốt bệnh nhân sẽ chết trong vòng 1-2 tháng.

BỆNH PHÓNG XẠ HỖN HỢP

Thường gặp khi có sự cố lớn của các nhà máy điện nguyên tử hoặc khi chiến tranh có sử dụng vũ khí hạt nhân hoặc vũ khí có phóng xạ.

Có nhiều thể bệnh hỗn hợp: hỗn hợp nhiều loại bức xạ (gamma + beta, gamma + neutron...), hỗn hợp chiếu xạ ngoài và nhiễm xạ trong, hỗn hợp phóng xạ và chấn thương, hỗn hợp phóng xạ và bỏng, phóng xạ và vết thương phần mềm, gãy xương, chảy máu, hỗn hợp phóng xạ với sức ép...

Phóng xạ hỗn hợp với bỏng: thể bệnh này dễ gặp trong chiến tranh. Nếu bỏng nặng phải ưu tiên cấp cứu bỏng, bệnh phóng xạ giải quyết sau.

Hỗn hợp chiếu xạ và nhiễm xạ ngoài da: thể bệnh này đã gặp nhiều trong sự cố nhà máy điện hạt nhân Chernobyl (1986). Các nạn nhân bị chiếu xạ bởi tia gamma đồng thời bị nhiễm xạ ngoài da, bị chiếu xạ gây bỏng da bởi tia beta. Tình trạng toàn thân suy sụp nhanh chóng, bệnh phóng xạ cấp nặng thêm.

Hỗn hợp chiếu xạ ngoài và nhiễm xạ trong: tình huống này khá phức tạp vì bụi phóng xạ hít vào có rất nhiều loại khác nhau, trong đó có cả những đồng vị phóng xạ đời sống dài, phát bức xạ alpha, vào phổi sẽ tồn lưu dài ngày gây xơ phổi, ung thư phổi.

Hỗn hợp phóng xạ và chất độc chiến tranh: chất độc gây loét nát và bức xạ ion hóa có thể gây nên những tác đọng giống nhau ở mức độ tế bào. Tác động kết hợp sẽ gây nên tổn thương rất nặng nề.

Hỗn hợp phóng xạ và vũ khí sinh học: phóng xạ làm giảm khả năng miễn dịch của cơ thể. Bị tác dộng phối hợp của phóng xạ với vũ khí sinh học chắc chắn làm cho bệnh nặng thêm. Nghiên cứu mới đây về phối hợp chiếu xạ với mầm bệnh Than cho thấy trên cơ sở bệnh phóng xạ cấp, chỉ một ít nha bào Than cũng đủ gây bệnh nặng. Tiêm chủng vắc xin ít mang lại kết quả.

BỆNH PHÓNG XẠ MẠN TÍNH

Những người làm việc ở các cơ sở X quang và YHHN nếu không tuân thủ các quy tắc an toàn bức xạ sẽ dễ bị bệnh phóng xạ mạn tính. Bệnh xảy ra khi mỗi ngày bị chiếu một ít, trong nhiều ngày liên tục. Trong chiến đấu có thể xảy ra tình huống có những người phải làm việc trong khu nhiễm xạ, phải dùng thức ăn, nước uống có nhiễm xạ, hoặc làm việc trong khu vực gần tâm nổ, gần khu vực nhiễm xạ, gần khu vực tai nạn của lò phản ứng... đều có thể bị bệnh phóng xạ mạn tính.

Theo định luật Blair, mỗi lần cơ thể bị chiếu xạ sẽ có độ 10% tổn thương không phục hồi được, lần chiếu sau sẽ tích luỹ thêm 10% nữa và cứ như vậy tích tụ dần gây nên bệnh phóng xạ mạn tính. Bệnh sẽ diễn biến thành 3 giai đoạn cũng là ba mức độ nặng nhẹ khác nhau.

Giai đoạn 1: bệnh nhân có một số triệu chứng chung chung như chán ăn, mệt mỏi. Kiểm tra máu thấy có giảm sút số lượng bạch cầu, sau ít ngày bạch cầu lại trở về bình thường, tình trạng giao động khi hạ khi bình phục. Nếu thấy có biểu hiện đó phải ngừng công việc với bức xạ trong vài ba tháng và cho thuốc nâng sức chống đỡ của cơ thể. Bệnh có thể khỏi hoàn toàn.

Giai đoạn 2: tình trạng của bệnh nhân suy kém. Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu đều giảm nhẹ và rất khó phục hồi. Đã xuất hiện chẩy máu chân răng, chảy máu mũi, chảy máu dưới da thành từng vệt lốm đốm, có thể có chảy máu trong. Dấu hiệu suy dinh dưỡng và suy nhược thần kinh. Điều trị theo triệu chứng, truyền máu...Bệnh độ 2 là bệnh mạn tính thật sự, các tổn thương chỉ hồi phục được một phần, bệnh nhân vẫn có thể sống nhưng không khôi phục được khả năng lao động.

Giai đoạn 3: đây là giai đoạn bệnh nặng, hoàn toàn không phục hồi được. Trong thực tế với những kiến thức về an toàn bức xạ và các phương tiện chẩn đoán hiện đại, bệnh nhân đến giai đoạn 2 là đã phát hiện được, vì vậy rất ít trường hợp để đến giai đoạn 3.

TÁC HẠI CỦA VŨ KHÍ PHÓNG XẠ

Vũ khí phóng xạ có thể là các thiết bị phát tán phóng xạ, bom bẩn, các đầu đạn, bom có chứa urani nghèo (UN). Năm 1991 vũ khí có chứa UN đã được sử dụng rộng rãi trong chiến tranh vùng vịnh. UN là một chất thải của lò phản ứng có hoạt độ phóng xạ alpha khoảng 3900 Bq/g, tức là bằng một nửa hoạt độ phóng xạ của uranium tự nhiên, đồng thời phát tia beta và gamma ở mức độ yếu. UN có tỷ trọng rất cao nên có thể chế tạo đầu đạn với kích thước nhỏ lại, giảm sức cản của không khí, tăng tốc độ đầu đạn. UN nặng hơn chì 1,68 lần.

UN có trữ lượng nhiều, giá thành rẻ, tỷ trọng cao, dùng để chế tạo đầu đạn có khả năng xuyên thủng vỏ thép xe tăng đồng thời bốc cháy mạnh, giải phóng năng lượng lớn dưới dạng nhiệt năng. Nó trở thành chất gây cháy thiêu hủy các phương tiện bọc thép. UN có thể thâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hóa hoặc hô hấp. Nguy cơ tối thiểu qua đường tiêu hóa khi bị nhiễm xạ trong một lượng tương đương 1microgam uranium/kg/ngày. Nghĩa là một người nặng 70kg có nguy cơ bị bệnh phóng xạ mạn tính khi bị nhiễm tối thiểu với liều 26mg/năm. Nếu hít vào phổi các hạt UN có đường kính 1 micron thì giới hạn liều cho phép trong năm là 1,2mg. Dù UN xâm nhập vào cơ thể bằng đường hô hấp hay đường tiêu hóa, bao giờ cũng gây ra độc tính hóa học. Cơ quan bị thương tổn chính là thận. Về độc tính phóng xạ, đáng chú ý nhất là nhiễm UN qua đường hô hấp, chúng phát bức xạ alpha, là nguyên nhân gây ung thư phổi, gây bạch cầu cấp sau một thời gian.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHÓNG XẠ

Chẩn đoán

Để chẩn đoán bệnh phóng xạ, xác định liều chiếu có ý nghĩa quan trọng. Ngoài ra phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng; các triệu chứng như nôn, buồn nôn; tiền sử, nguyên nhân tiếp xúc với phóng xạ, các tổn thương ở da, niêm mạc, những thay đổi trong xét nghiệm máu và cơ quan tạo máu; xét nghiệm tế bào... Đối với nhiễm xạ trong cần xác định thêm liều toàn thân, đo hoạt tính các chất thải hay dịch sinh học như nước tiểu, máu, phân, mồ hôi...

Trong các sự cố hạt nhân, trong chiến tranh có vũ khí hạt nhân, tình hình diễn biến phức tạp. Ngoài tác nhân phóng xạ còn tác nhân khác như sóng nổ, bức xạ quang- nhiệt... Nhiệm vụ hàng đầu của y tế là phải tổ chức chọn lọc, phân loại nạn nhân. Phải ưu tiên các cứu chữa khẩn cấp những trường hợp nguy hiểm tính mạng rồi mới đến cứu chữa chuyên khoa theo phân tuyến. Khi số lượng nạn nhân đến hàng loạt, nhất là vào ban đêm, việc phân loại phải tiến hành khẩn trương dựa trên những đặc điểm đơn giản nhưng đáng tin cậy.

Trong thực hành, có thể phân loại thành các nhóm sau:

Nhóm có triệu chứng bị chiếu xạ ngoài: dấu hiệu sớm nhất của chiếu xạ cấp liều lớn là nôn và buồn nôn, bắt đầu ngay những giờ đầu sau chiếu xạ. Bỏng phóng xạ thường xuất hiện muộn hơn, thời gian tiềm có khi vài ba ngày đến hàng tuần. Nếu thấy bỏng ngay phải nghĩ đến tác nhân khác (nhiệt, hoá chất...)

Nhóm bị tổn thương kết hợp: điều trị cần chú ý mức độ, loại tổn thương kết hợp, ưu tiên điều trị tổn thương kết hợp trước, tổn thương phóng xạ sau.

Nhóm bị nhiễm xạ ngoài/trong: cần phải được kiểm tra, đánh giá mức độ nhiễm xạ, cần các thiết bị tẩy xạ. Tẩy xạ để phòng ngừa, hạn chế bị chiếu xạ tiếp tục, giảm nguy cơ nhiễm xạ trong qua đường hô hấp, tiêu hoá, giảm lan rộng sự nhiễm xạ ra môi trường.

Nhóm có triệu chứng phóng xạ tiềm tàng: không cần phải điều trị ngay nhưng cần phải được đánh giá mức độ liều nhiễm.Vì vậy, các nhân viên y tế cần được trang bị đủ kiến thức, quy trình, trang bị để thực hiện các xét nghiệm sinh học, y học cần thiết ngay sau khi nạn nhân về đến bệnh viện để phân loại.

Nhóm chỉ bị tổn thương thông thường: chuyển đến các bệnh viện chuyên khoa để điều trị.

Nhóm chắc chắn không bị tổn thương và không bị chiếu xạ: cho về nhà, song phải đăng ký danh sách tất cả các trường hợp trong khu vực xảy ra tai nạn để theo dõi trung hạn, dài hạn.

Nhóm cần được tư vấn, giúp đỡ tâm lý: một số lượng lớn của cộng động có thể bị stress mạnh. Họ cần được tư vấn, kiểm tra khẳng định không bị đe doạ về sức khoẻ do sự cố phóng xạ...

Có thể áp dụng phân loại theo tình trạng chiếu xạ: dựa vào kết quả đo liều phóng xạ tại hiện trường nơi xảy ra sự cố. Đo liều vật lý kết hợp với đo liều sinh học để phân ra các trạng thái chiếu xạ (Radiation exposure status – RES). Cụ thể các mức liều tương ứng với các trạng thái bệnh nhân như sau:

Liều chiếu 0-0,35 Gy: không có triệu chứng ban đầu. Tâm lý lo lắng cần được giúp đỡ, không dùng thuốc gì khác.

Liều chiếu 0,35-0,75Gy: có thể buồn nôn, nhức đầu mức độ vừa. Thời gian xuất hiện triệu chứng: 6 giờ sau chiếu xạ và hết 12 giờ sau. Lympho giảm nhẹ trong vòng 24 giờ. Không cần xử trí điều trị gì đặc biệt.

Liều chiếu 0,75-1,25 Gy: buồn nôn nhiều, khoảng 5-30% bệnh nhân bị nôn, xuất hiện sớm 3-5 giờ. Lympho giảm vừa, bạch cầu hạt và tiểu cầu giảm, nguy cơ nhiễm trùng tăng. Điều trị thuốc chống nôn, không tiếp xúc thêm với phóng xạ.

Liều chiếu 1,25 – 3Gy: buồn nôn, nôn, mệt mỏi, xuất hiện sớm 2-3 giờ. Cho thuốc chống nôn, cần điều trị tích cực vào tuần thứ 3-5 cho khoảng 10-50% bệnh nhân. Chú ý chống nhiễm khuẩn, chống xuất huyết. Mức tử vong 5-10%. Truyền dịch và chất điện giải chống mất nước của hệ tiêu hoá. Dùng cytokine nâng đỡ miễn dịch. Nếu số tế bào lympho > 1,7G/L trong 48 giờ sau chiếu xạ thì bệnh nhân có thể sống được. Nếu số lympho giảm (còn 300-500) hoặc giảm bạch cầu hạt, phải điều trị bằng cytokine và đo liều sinh học nếu có điều kiện.

Liều chiếu 3-5,3Gy: 50-90% có triệu chứng buồn nôn, nôn. Thời gian xuất hiện sau 2 giờ và chỉ hết sau 3-4 ngày. 10 ngày sau có thể ỉa lỏng, mất nước, nhiễm khuẩn nặng. Chảy máu vào tuần 3-4 vì giảm tiểu cầu.

Giảm tế bào lympho nghiêm trọng. Mất bạch cầu hạt và tiểu cầu. Rụng tóc sau 14 ngày. Xuất huyết, tế bào niêm mạc ruột bị tổn thương. Phải truyền dịch và điện giải, dùng cytokine, điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, dinh dưỡng tốt. Có thể tẩy xạ nếu nhiễm xạ trong ở dạ dày. Gây tử vong 10-50%.

Liều chiếu 5,3-8Gy: 50-90% buồn nôn và nôn nghiêm trọng, 80-100% mệt mỏi nhiều, ỉa lỏng nhiều lần/ngày. Triệu chứng xuất hiện sớm 1 giờ sau chiếu xạ, có thể sau đó chuyển sang hội chứng tiêu hoá không có giai đoạn tiềm.

Từ ngày thứ 10 có nhiễm trùng cơ hội, chảy máu, sốt, loét ruột, phân lỏng có máu, vỡ mao mạch, tụt huyết áp. Sau 48 giờ không còn tế bào lympho. Bạch cầu hạt giảm mạnh. Tử vong 50-90%.

Liều từ 8-30Gy: nôn nhiều, mê sảng, mất cân bằng điện giải, sốt cao, tụt huyết áp, truỵ tim mạch. Xuất hiện triệu chứng ngay sau chiếu xạ 3-5 phút, kéo dài tới khi chết. Tử vong gần như 100%. Không có thuốc đặc hiệu, chỉ điều trị triệu chứng.

Có thể phân loại chọn lọc đơn giản hơn, dựa vào xét nghiệm lympho lúc 36 giờ sau chiếu xạ, hồng cầu lưới lúc 48 giờ sau chiếu xạ và thời gian có triệu chứng sớm như buồn nôn, nôn, mệt mỏi. Xác suất sống được theo dõi trong 60 ngày sau chiếu xạ. Một số bảng phân loại như sau:

Điều trị bệnh phóng xạ

Trong trường hợp bệnh phóng xạ cấp cần phải:

Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi vùng nguy hiểm bị chiếu xạ.

Chống sốc, chống nôn (nếu có).

Dùng kháng sinh để chống nhiễm khuẩn.

Truyền máu hoặc các chế phẩm máu nếu thấy cần thiết.

Dùng thuốc nâng đỡ cơ thể, vitamin...

Tuy chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh phóng xạ, tuy nhiên hiện nay người ta thấy nhiều chất bảo vệ phóng xạ có cả tác dụng điều trị, dùng cả trước và sau khi bị chiếu xạ đều tốt. Thuốc có nguồn gốc hoá học như cysteamin, amiofostin. Các chất có khả năng chống ôxy hoá, tạo ra nhiều MnSOD trong tế bào, có thể dùng trước và sau chiếu xạ, vừa dự phòng vừa điều trị.

Các cytokin là các chất bảo vệ sinh học được sử dụng để phục hồi nhanh hệ tạo huyết. Dùng các chất này có thể ngăn ngừa được tình trạng giảm bạch cầu sau chiếu xạ. Neupogen (filgrastim) là G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor) tiêm dưới da liều 5mg/kg/ngày, tiếp tục đến khi số lượng bạch cầu tăng trên 1G/L. Granocyte (lenograstim), Neulasta (pegylated filgrastim) đã được dùng cho nhiều bệnh nhân ung thư xạ trị hoặc hoá trị làm suy giảm bạch cầu... Oprelvekin, Neumega là cytokin IL11, được dùng chống suy giảm tiểu cầu. Tempol và các nitroxide đều có tác dụng giảm nhẹ tổn thương dù dùng muộn sau chiếu xạ. Nhiều thuốc có nguồn gốc tự nhiên, ví dụ như orientin từ cây hương nhu; genistein chế từ đậu nành; hà thủ ô đỏ, cao quy bản, tam thất... đã được chứng minh có tác dụng dự phòng và điều trị bệnh phóng xạ.

Trong trường hợp bị nhiễm xạ trong, do chất phóng xạ có thể xâm nhập qua da, hô hấp và qua đường tiêu hoá. Biện pháp phòng ngừa cơ bản là phải rút ngắn thời gian tồn lưu của chất phóng xạ trong cơ thể. Phải dùng các loại thuốc phong bế sự hấp thu và làm tăng thải chất phóng xạ ra khỏi cơ thể.

Đối với bệnh phóng xạ mạn tính: phòng bệnh được coi là vấn đề hết sức quan trọng. Những người có triệu chứng bị bệnh phóng xạ mạn tính phải được tách ra khỏi công việc có tiếp xúc với phóng xạ và phải được nghỉ ngơi đầy đủ, dùng thức ăn nhiều đạm và vitamin. Điều trị chủ yếu theo triệu chứng.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP