ĐẠI CƯƠNG
Tràn dịch màng phổi do ung thư di căn là triệu chứng thường gặp. Tràn dịch màng phổi với số lượng lớn gây đau tức ngực, ho, khó thở ảnh hưởng đến chất lượng sống.
Các phương pháp điều trị dịch màng phổi thông thường là chọc hút, đặt ống dẫn lưu, sử dụng các thuốc gây độc tế bào toàn thân, bơm hoá chất (bleomycin, fluorouracil, cisplatin...) hoặc bơm chất gây xơ dính (doxycyclin, bột talc...) vào khoang màng phổi. Phẫu thuật mở ngực và bóc màng phổi đối với tràn dịch kháng điều trị nội khoa. Bơm keo phóng xạ 90Y vào khoang màng phổi là phương pháp điều trị mới.
NGUYÊN NHÂN
Tràn dịch màng phổi ác tính là do các tế bào ung thư di căn vào màng phổi, gây tiết dịch và do phản ứng viêm.
Các bệnh ung thư hay di căn màng phổi là ung thư phổi, ung thư vú, u lympho ác tính, u trung mô ác tính, ung thư buồng trứng, ung thư ống tiêu hóa, ung thư tiết niệu, ung thư tử cung…
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Tràn dịch với số lượng ít, ban đầu có thể chưa có triệu chứng. Khi tràn dịch với số lượng nhiều xuất hiện các triệu chứng: khó thở, thở ngắn khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi, khó thở khi nằm, khó thở tăng về ban đêm, đau tức ngực bên tràn dịch, ho.
Khi khám lâm sàng: gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất hẳn, rì rào phế nang giảm hoặc mất (hội chứng ba giảm) là những dấu hiệu điển hình.
Cận lâm sàng
X quang phổi:
Góc sườn hoành tù, mờ đều vị trí tràn dịch.
Siêu âm màng phổi:
Hình ảnh tràn dịch màng phổi. Siêu âm giúp đo khối lượng dịch và định vị vị trí chọc hút dịch màng phổi.
Chọc hút ra dịch màng phổi:
Thường dịch màu đỏ như nước rửa thịt, không đông.
Xét nghiệm chẩn đoán tế bào học dịch màng phổi:
Cho kết quả dương tính ở 50-70% các trường hợp. Ly tâm dịch màng phổi, xét nghiệm khối tế bào (cells block) cho độ nhạy cao >80% và độ đặc hiệu >90%.
Sinh thiết màng phổi
Giúp chẩn đoán xác định ung thư di căn khi cần.
Mở lồng ngực hoặc soi màng phổi sinh thiết trực tiếp ở người bệnh
Có kết quả tế bào học và sinh thiết mù màng phổi âm tính nhưng vẫn nghi ngờ ung thư.
CT scaner ngực:
Dịch màng phổi, tổn thương nhu mô phổi, tổn thương trong trung thất (u, hạch), đánh giá số lượng dịch.
Chẩn đoán xác định
Có bệnh ung thư nguyên phát, dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi có tế bào ung thư.
Chẩn đoán phân biệt
Tràn dịch màng phổi do suy tim ứ huyết, suy thận, suy tuyến giáp…
Tràn dịch màng phổi do nhiễm virus, vi khuẩn, lao.
Tràn dịch màng phổi do nhồi máu phổi.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung
Đưa keo phóng xạ 90Y vào khoang màng phổi, các hạt keo phóng xạ 90Y có kích thước lớn tồn tại trong khoang màng phổi, tia E do 90Y phát ra có năng lượng cực đại là 2,25 MeV với quãng chạy trong tổ chức 9-11 mm sẽ tác dụng trực tiếp lên các mao mạch, tế bào thanh mạc, tổ chức viêm, tế bào ung thư di căn tại màng phổi phát huy tác dụng điều trị. Tác dụng của bức xạ Ecó khả năng:
Tiêu diệt các tế bào ung thư trong dịch màng phổi.
Tác dụng trực tiếp lên bề mặt khối u di căn trên mặt thanh mạc.
Xơ hoá mạch máu nhỏ của màng phổi gây giảm xuất tiết dịch.
Đây là liệu pháp điều trị triệu chứng, giảm nhẹ.
Chỉ định
Tràn dịch màng phổi do ung thư.
Chống chỉ định
Người bệnh nữ có thai hoặc đang cho con bú.
Tràn dịch khu trú (encapsulated).
Số lượng bạch cầu trung tính <2 G/L.
Các bước tiến hành
Chuẩn bị thuốc phóng xạ:
90YCl3 dung dịch, T1/2= 64 giờ; phát tia beta năng lượng cựcđại 2,23 MeV, năng lượng trung bình 0,93 MeV.
Liều dùng:
80-120 mCi. Có thể chia tiêm 2 hoặc 3 lần.
Tiêm 90YCl3 vào khoang màng phổi sau khi đã hút dịch màng phổi.
Chuẩn bị người bệnh:
Giải thích cho người bệnh hiểu rõ để có sự đồng ý của người bệnh và người nhà, để phối hợp.
Bước 1:
Siêu âm xác định thể tích dịch màng phổi, xác định vị trí chọc hút dịch màng phổi và tiêm dung dịch keo 90Y
Sát khuẩn, vô cảm bằng xylocain, lidocain.
Chọc tháo hết dịch trong khoang màng phổi.
Bước 2:
Tiêm vào khoang màng phổi dung dịch keo 90Y hòa trong 50 ml nước cất vô trùng.
Trong giờ đầu sau tiêm người bệnh phải thường xuyên thay đổi tư thế để thuốc phân tán đều trong khoang màng phổi.
Theo dõi và xử lý kịp thời các phản ứng không mong muốn nếu có.
Đánh giá kết quả điều trị qua lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng:
Đáp ứng tốt: hết dịch màng phổi.
Đáp ứng một phần: giảm lượng dịch ≥50% so với trước điều trị.
Đáp ứng kém: giảm lượng dịch <50% so với trước điều trị.
Không đáp ứng: dịch màng phổi không thay đổi hoặc tăng thêm.
Biến chứng và xử trí
Buồn nôn, nôn:
Chống nôn primperan 10mg, uống 1 viên/lần x 2lần/ngày hoặc primperan ống 10mg hoặc ondansetron ống 8 mg, tiêm tĩnh mạch lần 1 ống, ngày 1-2 lần.
Giảm bạch cầu:
Khi số lượng bạch cầu trung tính < 2 G/l cho kháng sinh dự phòng: cephalosporinlọ 1g, tiêm tĩnh mạch ngày 2 lọ. Thuốc kích bạch cầu filgrastim, tiêm dưới da ngày 5mcg/kg cho đến khi số lượng bạch cầu trung tính ≥ 2G/l.
Viêm màng phổi, viêm phổi do bức xạ.
Xử trí:chốngviêm, giảm đau.
Paracetamol 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày.
Corticoid (medron 16 mg, uống 2 viên buổi sáng x 2-3 ngày, sau đó uống 1 viên x 2-3 ngày); nếu nặng methylprednisolon 40 mg x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch.
An thần: diazepam 5mg uống 1 viên buổi tối khi đi ngủ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nguyễn Bá Đức. (2006). Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử. (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học.
Ell P.J., S.S. Gambir. (2004). Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone.
Hans. Jỹrgen Biersack Leonard. M. Freeman. (2007). Clinical Nuclear Medicine.Springer-7. Verlag Berlin Heidelberg.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
