✴️ Điều trị ung thư tiền liệt tuyến bằng hạt phóng xạ 125I
ĐẠI CƯƠNG
Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là ung thư phát triển trong tuyến tiền liệt, một tuyến trong hệ sinh dục nam. Ung thư tuyến tiền liệt phát triển chậm, tuy nhiên có thể di căn sang các bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là vào xương, phổi và các hạch bạch huyết. Ung thư tuyến tiền liệt có thể gây đau đớn và đi tiểu khó khăn, quan hệ tình dục gặp vấn đề do rối loạn chức năng cương dương.
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt ngày càng tăng. Theo Globocan 2008, Ung thư tuyến tiền liệt đứng thứ 8 về tỉ lệ mắc và ước tính có 1.208 ca mới mắc, 726 ca tử vong. Khoảng 2/3 các trường hợp ung thư tiến tiền liệt là phát triển chậm, 1/3 còn lại phát triển nhanh chóng và di căn.
Điều trị bệnh ung thư tuyến tiền liệt cho người bệnh chưa bị di căn bao gồm: phẫu thuật triệt căn, xạ trị, phẫu thuật lạnh (Cryosurgery), đốt sóng siêu âm tập trung cường độ mạnh (High Intensity Focused Ultrasound-HIFU), điều trị bằng liệu pháp hormone, cắt bỏ tinh hoàn (orchiectomy), hóa trị liệu…
Cấy hạt phóng xạ vào khối u để điều trị ung thư đã được nhiều nước trên thế giới áp dụng. Hiện nay tại các nước phát triển như Hoa Kỳ, Đức, Nhật Bản... đã áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị này. Một số nước trong khu vực như Thái Lan, Singapore, Trung Quốc cũng đã bước đầu phổ biến và áp dụng.
NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân chưa rõ, nhưng có một số bằng chứng dịch tễ học cho thấy ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến chế độ ăn và gen: nguy cơ mắc bệnh tăng lên cùng với hàm lượng chất béo trong chế độ ăn; những người có cha hoặc anh em ruột mắc ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2-4 lần so với người thường.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kỳ, để sàng lọc phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt nên tiến hành thăm khám trực tràng bằng tay hàng năm kết hợp với định lượng PSA ở đàn ông 50 tuổi trở lên.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Ở giai đoạn đầu của ung thư tuyến tiền liệt thường không có triệu chứng. Các triệu chứng xuất hiện ở giai đoạn sau khi khối u phát triển lan rộng gây hẹp niệu đạo và khi di căn tới các cơ quan khác.
Một số triệu chứng không đặc hiệu như: đi tiểu nhiều ban đêm, tiểu khó,đau rát khi tiểu, máu trong nước tiểu, máu trong tinh dịch, đau vùng lưng, hông hoặc vùng chậu,đau khi xuất tinh.
Cận lâm sàng
Thăm dò trực tràng bằng tay (DRE): sờ thấy tuyến tiền liệt có dấu hiệu bất thường.
Xét nghiệm máu: PSA toàn phần, PSA tự do tăng.
Chụp MRI vùng chậu: đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch.
Xạ hình xương: phát hiện sớm di căn xương.
PET/CT: đánh giá u và mức độ di căn toàn thân.
Sinh thiết u dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi trực tràng xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán xác định
Khi thăm khám trực tràng bằng tay thấy dấu hiệu bất thường hoặc xét nghiệm PSA cao, cần tiến hành siêu âm nội soi trực tràng và sinh thiết vùng nghi ngờ tổn thương qua thành trực tràng để làm giải phẫu bệnh (sinh thiết 12 mẫu, đánh giá theo thang điểm Gleason).
Chẩn đoán TNM và giai đoạn theo AJCC 1997 (4 giai đoạn).
Phân loại thể
G1: Biệt hóa cao (Gleason 2-4 điểm)
G2: Biệt hóa vừa (Gleason 5-6 điểm)
G1: Kém biệt hóa (Gleason 7-10 điểm)
Chẩn đoán phân biệt
Phì đại tuyến tiền liệt
Viêm tuyến tiền liệt.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung
Cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư là phương pháp xạ trị áp sát suất liều thấp với các hạt phóng xạ 125Ikích thước nhỏ 4,5 x 0,8 mm, phát tia gamma năng lượng 35 keV. Hạt phóng xạ 125I được cấy vào trong tổ chức khối u, có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư tại chỗ mà không hoặc ảnh hưởng rất ít tới mô lành xung quanh.
Bức xạ gamma mềm chỉ gây nên hiệu quả sinh học trong phạm vi vài mm của các mô bệnh xung quanh và không gây tổn thương các mô lành. Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật này là tạo ra liều hấp thụ khá cao cho mô bệnh (HDR) mà không chiếu xạ cho mô lành. Các đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã không quá ngắn và không quá dài (60 ngày đối với 125I) nên có thể để lại các hạt phóng xạ mà không cần lấy ra sau khi cấy hạt phóng xạ vào. Các đo đạc chi tiết cho thấy thời gian chiếu xạ tại mô bệnh kéo dài khoảng 6 tháng vừa đủ cho hiệu quả điều trị.
Đặc điểm của hạt phóng xạ 125I: thời gian bán hủy: 60 ngày, năng lượng tia gamma 35 keV, tỷ lệ liều: 8 cGy/h, kích thước 4,5 x 0,8mm. Các hạt này chứa 125I được bọc trong vỏ kín không cho 125I đó thoát ra ngoài, xâm nhập lan rộng ra các mô và tế bào.
Chỉ định
Ung thư tuyến tiền liệt có:
PSA < 10
Điểm Gleason ≤ 6
Không có bất thường trên phim chụp trực tràng
Giai đoạn T1-T2
Chống chỉ định
Ung thư giai đoạn muộn, đã di căn, tổn thương rộng.
Tắc nghẽn đường bài niệu nặng
Chống chỉ định của gây mê
Người bệnh ung thư kèm bệnh lý suy tim, suy hô hấp nặng, thể trạng kém thời gian sống thêm dưới 5 năm.
Cần cân nhắc khi kích thước toàn tuyến tiền liệt lớn, kích thước thùy giữa của tuyến tiền liệt lớn thì khả năng cấy không đạt tối ưu.
Các bước tiến hành
Kỹ thuật được thực hiện trong phóng mổ, bởi bác sĩ và điều dưỡng, kỹ thuật viên chuyên khoa y học hạt nhân; ung bướu, chẩn đoán hình ảnh, thận tiết niệu, gây mê.
Hệ thống cấy hạt phóng xạ chuyên dụng gồm có:
Máy siêu âm đa hệ với nhiều đầu dò chuyên dụng, giá đỡ, máy định vị luồn kim cấy hạt phóng xạ, kim cấy hạt phóng xạ, hệ thống tải nạp hạt, hệ thống lập kế hoạch, máy đo chuẩn liều phóng xạ, máy đo rà phóng xạ.
Hạt phóng xạ 125I, số lượng 80-100 hạt tổng liều 160-200 Gy.
Tiến hành:
Người bệnh và gia đình được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, quy trình điều trị và thời gian điều trị, tiên lượng, ký giấy cam kết chấp nhận điều trị theo phương pháp cấy hạt phóng xạ. Tối trước ngày làm thủ thuật ăn nhẹ và sử dụng thuốc thụt tháo theo hướng dẫn. Không ăn hay uống bất kỳ thứ gì sau 12 giờ đêm trước ngày thực hiện thủ thuật. Sáng hôm làm thủ thuật: không ăn sáng. Thụt tháo sạch đại trực tràng. Vệ sinh sạch sẽ da vùng tầng sinh môn.
Bác sỹ gây tê/gây mê thăm khám trước thủ thuật, đặt ống thông (sond) niệu đạo, dẫn lưu nước tiểu bàng quang. Đặt đường truyền tĩnh mạch. Bộc lộ vùng tầng sinh môn. Tiến hành gây mê nội khí quản hay gây tê tùy trường hợp cụ thể.
Cấy hạt phóng xạ: Siêu âm xác định vị trí, ranh giới, hình dạng, thể tích u. Xác định liều xạ, lập kế hoạch xạ trị. Liều xạ đối với thể tích lập kế hoạch PTV: 108-110 Gy. Đặt thiết bị định vị luồn kim cấy hạt phóng xạ.
Tiến hành cấy hạt phóng xạ theo kế hoạch dưới hướng dẫn của siêu âm. Siêu âm xác định lại phân bố các hạt phóng xạ trong u. Kiểm tra bảo đảm không có tổn thương cơ quan lân cận: trực tràng, bàng quang. Chuyển người bệnh về phòng hồi tỉnh.
Hướng dẫn người bệnh sau thủ thuật ra viện:
Những trường hợp cần quay lại bệnh viện: đau tăng lên, sưng phù vùng điều trị; đau khi đi tiểu mà không mất dần đi; nhiều cục máu đông trong cathether, cảm giác đầy bàng quang mà không có nước tiểu trong túi/không đi tiểu được; sốt.
Tránh leo cầu thang nhiều, nâng vật nặng, tập thể thao nặng.
Uống nhiều nước để làm sạch bàng quang và tránh máu cục nhưng không sử dụng đồ uống có chứa carbonat, cafein hay chứa cồn.
Uống thuốc theo chỉ dẫn (kể cả khi không đau).
Chườm lạnh vào vùng điều trị khi nghỉ ngơi.
Tái khám sau điều trị 2-4 tuần: chụp CT xác định lại phân bố các hạt phóng xạ. Tái khám định kỳsau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng:
Khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể
Làm các xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, PSA, chụp XQ, siêu âm, CT Scanner, chụp cộng hưởng từ hay chụp PET/CT và các xét nghiệm cần thiết khác.
Đánh giá: Tình trạng toàn thân mức độ cải thiện triệu chứng, đáp ứng sau điều trị.
Đánh giá sự tái phát, di căn của ung thư sau điều trị: tái phát tại chỗ, di căn gần, di căn xa.
Đánh giá hiệu quả điều trị
Dấu hiệu lâm sàng
Xét nghiệm PSA
Xét nghiệm đánh giá thay đổi kích thước u qua siêu âm, CT, MRI.
Biến chứng và xử trí.
Viêm do bức xạ tại u:
Sưng, đau, nóng, bỏng rát. Dùng các thuốc giảm đau, chống viêm, chăm sóc tại chỗ.
Triệu chứng kích thích trực tràng gây mót, đại tiện nhiều lần.
Dùng thuốc giảm kích thích.
Triệu chứng rối loạn tiểu tiện:
Tiểu khó thoáng qua trong vài ngày đầu:
Nếu bí tiểu đặt sond niệu đạo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.
Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học.
ACR-ASTRO. (2010). Practice Guideline for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer. American College of Radiology, American Society of Therapeutic Radiology and Oncology, American Brachytherapy Society. Resolution 2.
Brian J Davis, Eric M Horwitz, W. Robert Lee, Juanita M Crook, Richard G Stock, Greogory S Merrick, Wayne M Butler, Peter D Grimm, Nelson N Stone, Louis Potters, Anthony L Zietman, Micheal J Zelefsky. (2012). American Brachytherapy Society consensus guidelines for transrectal ultrasound guided permanent prostate brachytherapy. Brachytherapy 11 (2012) 6-19.
The Royal College of Radiologists. (2012). Quality assurance practice guidelines for transperineal LDR permanent seed brachytherapy of prostate cancer. London: The Royal College of Radiologists, 2012.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
