Điều trị ung thư tuyến giáp bằng 131I

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm 1% các loại ung thư và là ung thư phổ biến nhất trong các bệnh ung thư của hệ nội tiết. Tỉ lệ mắc 3/100.000 dân tùy vùng địa lý. Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ =1/3.

UTTG thể biệt hóa gồm thể nhú, thể nang, hỗn hợp nhú và nang chiếm 80%; 20% còn lại là UTTG không biệt hóa bao gồm thể tủy, thể thoái biến, ung thư tổ chức liên kết, lymphoma...

UTTG thể biệt hóa có tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm, điều trị kết hợp phẫu thuật, ¹³¹I và nội tiết tố.

Tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá có khả năng bắt giữ và tập trung ¹³¹I như tế bào tuyến giáp bình thường. Khi ¹³¹I được đưa vào cơ thể sẽ tập trung vào tế bào, tổ chức ung thư, tia beta do ¹³¹I phát ra sẽ tiêu diệt tế bào ung thư. Mục đích điều trị UTTG thể biệt hóa bằng ¹³¹I: huỷ mô tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật; diệt những ổ di căn nhỏ (microcarcinoma) còn lại sau phẫu thuật; diệt những ổ ung thư tái phát, di căn xa; làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm thyroglobulin (Tg), antithyroglobulin (AntiTg)theo dõi sau điều trị.

NGUYÊN NHÂN

Phần lớn ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhân, các yếu tố liên quan đến tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp:

Chiếu xạ vùng cổ.

Thiếu iod.

Bệnh lý mãn tính của tuyến giáp: bướu cổ địa phương, viêm tuyến giáp.

Di truyền.

Kích thích TSH kéo dài.

Đột biến gen.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng thực thể:

Nhân tuyến giáp với chức năng tuyến giáp bình thường. Triệu chứng xâm lấn như khàn giọng, khó thở, khó nuốt…

Hạch vùng cổ, đa số là hạch cùng bên, một số trường hợp phát hiện được hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát.

Dấu hiệu di căn phổi, di căn xương, di căn não, gan, thận, thượng thận, da…

Cận lâm sàng

Siêu âm

Giúp xác định số lượng, vị trí, kích thước, tính chất đặc lỏng, mức độ xâm lấn của nhân, khối lượng nhu mô còn lại sau phẫu thuật, hạch cổ và đặc biệt hữu ích trong hướng dẫn chọc hút chẩn đoán tế bào bằng kim nhỏ (FNA).

X quang

Hình ảnh khí quản bị u chèn ép và giúp xác định các tổn thương di căn phổi.

Chụp cắt lớp vi tính

Có giá trị xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm nhiễm của u giáp ra tổ chức xung quanh. Cần cân nhắc khi sử dụng chất cản quang vì sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Chụp cộng hưởng từ

MRI có giá trị trong việc phát hiện các u giáp sau xương ức, trung thất, đánh giá mối liên quan giữa u giáp và cấu trúc mạch máu.

Các kỹ thuật Y học hạt nhân

Xạ hình tuyến giáp với ¹³¹I: phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt iod phóng xạ I-131 và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”.

Xạ hình tuyến giáp với ^99mTc-Pertechnetat: tuyến giáp phì đại; Hình ảnh khối choán chỗ trong nhu mô.

Xạ hình tuyến giáp giúp xác định vị trí, kích thước, đánh giá tình trạng chức năng của nhân tuyến giáp đặc biệt trong trường hợp nhân tuyến giáp có TSH thấp.

Xạ hình xương với ^99mTc-MDP: phát hiện di căn xương.

Xạ hình toàn thân với ¹³¹I: phát hiện di căn xa, hình ảnh tổ chức bắt ¹³¹I ngoài tuyến giáp.

Định lượng phóng xạ miễn dịch: định lượng hormon tuyến giáp: T₃, FT₃, T₄, FT₄, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg.

Tế bào học

Chọc hút kim nhỏ (FNA) có độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 52-100%, đơn giản, dễ thực hiện. Giúp ích rất nhiều cho việc xác định phương pháp phẫu thuật.

Sinh thiết

Sinh thiết bằng kim: Có độ chính xác khoảng 90%, âm tính giả khoảng 5%.

Sinh thiết lạnh: Được thực hiện trong khi phẫu thuật. Phương pháp này có độ chính xác rất cao đặc biệt đối với thể nang hoặc tế bào Hurthle.

Định lượng Thyroglobulin (Tg) và antithyroglobulin (AntiTg)

Định lượng Tg ban đầu sau phẫu thuật chủ yếu để theo dõi và tiên lượng bệnh, chẩn đoán tái phát hoặc di căn khi mô giáp lành đã được hủy hoàn toàn. Nồng độ Tg có thể âm tính giả khi trong máu người bệnh AntiTg cao.

Định lượng các hormon tuyến giáp (T₃, FT₃, T₄, FT₄) và TSH

Định lượng các hormon giáp và TSH trước điều trị hủy mô giáp để đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp qua đó có thể đánh giá tình trạng của mô giáp còn lại sau phẫu thuật và điều trị bổ sung hormon giáp phù hợp sau điều trị.

Xét nghiệm sinh hóa, huyết học

Công thức máu, huyết đồ, tủy đồ, Calci máu, chức năng gan thận là những xét nghiệm cần thiết cho điều trị và theo dõi người bệnh.

Chẩn đoán xác định

Kết quả giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán và quyết định điều trị.

Phân loại thể

Phân loại ung thư tuyến giáp

Biểu mô

Ung thư thể nang:

Xâm lấn tối thiểu

Xâm lấn rộng

U tế bào Hurthle

Ung thư thể nhú

Thông thường

Biến thể

Biệt hóa kém

Đảo ung thư

Ung thư không biệt hoá

Khối u quanh nang (parafollicular) hoặc tế bào C.

Ung thư thể tủy

Không biểu mô

Ung thư tổ chức liên kết (sarcoma)

U lympho ác tính

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

¹³¹I được chỉ định đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa. Nếu tổ chức ung thư tuyến giáp không tập trung ¹³¹I thì không áp dụng phương pháp điều trị này.

Chỉ định

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần và nạo vét hạch ở mọi giai đoạn.

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật.

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa tái phát sau bất cứ cách thức điều trị nào trước đó.

Chống chỉ định

Phụ nữ có thai.

Phụ nữ đang cho con bú nếu cần điều trị phải cai sữa.

Cân nhắc:

Bệnh có di căn vào não nhiều ổ: nguy cơ xung huyết, phù não khi lượng ¹³¹I tập trung vào u cao.

Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc đường thở khi tổ chức ung thư này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia bức xạ.

Người bệnh suy chức năng gan, thận, thiếu máu nặng.

Các bước tiến hành

Chuẩn bị người bệnh

Giải thích về tình hình bệnh tật, các mặt lợi hại của phương pháp điều trị và các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ.

Ký cam kết đồng ý tự nguyện điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ.

Ngừng của các loại thuốc:

T₃: 2 tuần; T₄: 4-6 tuần; lugol: 4-6 tuần; thuốc cản quang dạng nước: 3-4 tuần; dạng dầu: tối thiểu 1 tháng; amiodaron: 3-4 tháng.

Khám lâm sàng.

Làm các xét nghiệm

T₃, T₄ TSH, Tg, AntiTg

Công thức máu hoặc huyết đồ.

Điện tâm đồ.

Chức năng gan thận.

Siêu âm tuyến giáp, hạch cổ.

X quang phổi.

Xét nghiệm chẩn đoán loại trừ có thai.

Xạ hình toàn thân với ¹³¹I liều 2-5mCi sau khi uống 48-72 giờ, cần lưu ý tránh hiện tượng choáng tuyến giáp (stunning effect)làm giảm hiệu quả điều trị.

Có thể đánh giá tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ bằng xạ hình với ^99mTcpertechetat, liều 2-5mCi, tiêm tĩnh mạch, ghi hình sau tiêm 15 phút.

Xác định liều điều trị

Liều ¹³¹I điều trị hủy mô tuyến giáp sau phẫu thuật:

Liều thấp: 30 mCi

Liều trung bình: 50 mCi.

Liều cao: 100 mCi.

Liều ¹³¹I điều trị di căn và tái phát:

Di căn hạch vùng: 150 mCi.

Di căn phổi: 100-150 mCi.

Di căn xa (xương, não...): 200-250 mCi.

Liều điều trị cần được điều chỉnh đối với trẻ em và người lớn tuổi, thể trạng kém.Khi liều¹³¹I điều trị >30mCi người bệnh cần nằm viện cách ly.

Người bệnh nhận liều điều trị

Tiến hành điều trị bằng ¹³¹I khi bệnh nhân ở tình trạng nhược giáp, TSH ≥30PUI/ml.

Người bệnh uống liều ¹³¹I đã chỉ định dạng viên nang hoặc dung dịch xa bữa ăn (trước ăn 2 giờ hoặc sau ăn 4 giờ).

Có thể cho người bệnh dùng các thuốc ngăn ngừa tác dụng phụ của¹³¹I:

Odansetron 8mg x 01 ống hoặc primperan 10 mg x 01 ống, dimedron 10 mg x 01 ống, dexamethazon 4mg hoặc methylprednisolon 40 mg x 01 lọ - tiêm tĩnh mạch trước uống ¹³¹I 15-20 phút.

Bổ sung hormon giáp

5-7 ngày sau uống liều điều trị ¹³¹I, bổ sung T₄liều 2- 4 mcg/1kg cân nặng/ngày, đảm bảo người bệnh ở tình trạng bình giáp. T₄phải được uống liên tục cho đến hết đời, duy trì liều T₄đủ ức chế TSH<0,1 PUI/ml.

Đo suất liều ¹³¹I và xạ hình sau khi nhận liều điều trị

5-7 ngày sau uống liều điều trị ¹³¹I, khi hoạt độ phóng xạ trong máu đã thấp, tiến hành:

Xạ hình vùng cổ và toàn thân

Đánh giá:

Sự tập trung ¹³¹I tại tuyến giáp

Tập trung ¹³¹I tại vùng cổ, ngoài tuyến giáp (hạch, di căn)

Tập trung ¹³¹I tại nơi khác trong cơ thể (di căn xa)

Đo suất liều tại vùng cổ: áp sát và cách 01 mét.

Người bệnh xuất viện

Người bệnh xuất viện khi hoạt độ phóng xạ trong cơ thể còn < 30mCi tính theo lí thuyết hoặc suất liều cách người bệnh 1 mét d 50 PSv/h hoặc d 5 mR/h.

Quản lí, theo dõi người bệnh sau điều trị ¹³¹I

Sau điều trị, người bệnh được uống T₄liên tục 5 tháng sau đó ngừng 1 tháng, tái khám để đánh giá kết quả qua các chỉ số:

Lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch …

Định lượng Tg:

Tg(-) khi nồng độ trong máu < 10 ng/ml.

Tg(+) khi nồng độ >10 ng/ml.

Nồng độ Tg > 2ng/ml ở người bệnh đang điều trị ức chế bằng nội tiết tố cho thấy khả năng chưa hủy hết mô giáp, còn tổ chức ung thư hoặc bệnh tái phát.

Định lượng anti Tg: Anti Tg > 35ng/ml được coi là dương tính (+).

Xạ hình toàn thân (WBS):

Liều ¹³¹I: 2-10 mCi, uống khi đói.

Sau 48 hoặc 72 giờ, xạ hình vùng cổ và toàn thân.

Đánh giá:

Tác dụng hủy mô tuyến giáp còn lại sau mổ?

Diệt được các tổn thương di căn vùng? Diệt được các di căn xa?

Xuất hiện ổ tập trung ¹³¹I mới tại tuyến giáp, tại vùng cổ, tại nơi khác trong cơ thể.

Xạ hình (-) khi không còn tổ chức tuyến giáp, không còn tổ chức di căn tập trung ¹³¹I trong cơ thể.

Xạ hình khối u với ^99mTc-MIBI, ¹⁸FDG được chỉ định trong trường hợp Tg (+) nhưng xạ hình toàn thân với ¹³¹I sau điều tri (-).

Các xét nghiệm khác: Sinh hoá máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp và vùng cổ, siêu âm tổng quát, X-quang tim phổi, xạ hình xương ...

Nếu kết quả Tg (-) và WBS (-): Đã sạch tổ chức tuyến giáp, không còn tổ chức ung thư trong cơ thể, chỉ định điều trị nội tiết tố T₄, liều 2-4 Pg/kg cân nặng/ngày, duy trì liều T₄đủ ức chế TSH <0,1 PUI/ml. Người bệnh ở trạng thái bình giáp.Theo dõi định kỳ 6 tháng/lần trong 2 năm đầu và sau đó 1 năm/lần cho những năm tiếp theo.

Nếu Tg (+) và/hoặc WBS (+): Còn tổ chức giáp hoặc còn tổ chức ung thư trong cơ thể, cần tiếp tục điều trị cho đến khi đạt được kết quả Tg (-) và WBS (-).

BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

Biến chứng sớm:

Nhức đầu, ù tai:

Dùng thuốc giảm đau, an thần: paracetamol 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày hoặc efferalgan codein 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày.

Buồn nôn, nôn:

Chống nôn ondansetron 8mg tiêm tĩnh mạch 1 ống/lần hoặc primperan 10mg, uống 1-2 viên x 1-2 lần/ngày.

Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, viêm phần mềm vùng cổ do bức xạ:

Chườm lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau: paracetamol0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày hoặc efferalgan codein0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày; nếu nặng dùng methylprednisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch.

Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ:

Dùng thuốc bọc niêm mạc gastropulgit uống 1 gói/lần x 2 lần/ngày; giảm tiết acide: omeprazol hoặc pantoprazol 40mg, uống 1 viên/lần x 1-2 lần/ngày; an thần: seduxen 5mg, uống 1-2 viên/lần vào buổi tối khi đi ngủ.

Viêm bàng quang cấp do bức xạ:

Đề phòng bằng cách uống nhiều nước, tránh nhịn tiểu.

Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung nhiều¹³¹I:

Efferalgan codein 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày; methylprednisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch.

Phù não khi có tổn thương di căn tập trung nhiều¹³¹I:

Chống phù não osmofuldin 20% 250-500ml truyền tĩnh mạch; methylprednisolon 40 mg x 02 lọ tiêm tĩnh mạch.

Biến chứng muộn:

Suy tuỷ và bệnh bạch cầu: Hiếm thấy

Xơ phổi: ít xảy ra

Ung thư bàng quang: Có thể gặp với tỷ lệ thấp ở các người bệnh điều trị liều cao với tổng liều > 1.000 mCi.

Khô miệng do xơ teo tuyến nước bọt.

Vô sinh: Hiếm thấy.

Chú ý:

Người bệnh sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần và điều trị ¹³¹I phải uố ng hormon tuyến giáp thay thế suốt đời.

Điều trị ung thư tuyến giáp bằng ¹³¹I chỉ được tiến hành ở các cơ sở Y học hạt nhân – Ung bướu có phòng điều trị ¹³¹I đã được cấp phép về an toàn bức xạ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Mai Trọng Khoa. (2013). Điều trị bệnh Basedow và ung thư tuyến giáp bằng 131I. Nhà xuất bản Y học.

Anthony S.Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser,

Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. (2012). Harrison's Principles of Internal Medicine, 18^th edition.

Robert M. Kliegman MD, Richard E. Bẻhman MD, Hal B. Jenson MD, Bonita M.D. Stanton MD. (2007). Nelson Textbook of pediatrics, 18^th edition.

Janet F Early, Winfried Brenner. (2007). Nuclear Medicine Therapy.

NCCN guidelines. Version 3.2012. Thyroid Carcinoma.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP