Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) và Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS)

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) và Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS) là những cấp cứu nội tiết nghiêm trọng, đe dọa tính mạng, chiếm khoảng 1% tổng số ca nhập viện ở người bệnh đái tháo đường. Đáng lưu ý, hai bệnh lý này có thể xuất hiện đồng thời trên cùng một bệnh nhân.

Mục tiêu cốt lõi trong điều trị bao gồm: Phục hồi thể tích tuần hoàn và tưới máu mô; Giải quyết tình trạng nhiễm toan ceton; Điều chỉnh rối loạn điện giải; và Xác định/điều trị nguyên nhân nền (như nhiễm khuẩn huyết, nhồi máu cơ tim, đột quỵ...).

* Lưu ý về DKA đường huyết bình thường (Euglycemic DKA)

Khoảng 10% người bệnh DKA biểu hiện dưới dạng DKA đường huyết bình thường (glucose huyết tương < 200 mg/dL hoặc < 11.1 mmol/L nhưng vẫn có nhiễm toan và tăng ceton). Tình trạng này xảy ra do thiếu hụt insulin và thường liên quan đến các yếu tố:

• Sử dụng thuốc ức chế SGLT2.

• Phụ nữ mang thai.

• Lạm dụng rượu.

• Suy gan.

• Giảm lượng thức ăn nạp vào. (Do đó, để chẩn đoán DKA, cần khai thác kỹ tiền sử đái tháo đường ngay cả khi đường huyết không tăng cao).

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ LÂM SÀNG TỪNG BƯỚC

Bước 1: Đánh giá ban đầu Đánh giá toàn diện huyết động, tình trạng mất nước, xét nghiệm glucose máu, ceton (máu/niệu), khí máu động mạch, điện giải đồ (đặc biệt là Kali) và chức năng thận.

Bước 2: Bù dịch tĩnh mạch (Hồi sức thể tích)

• Giờ đầu tiên: Truyền NaCl 0.9% với tốc độ 1000 mL/giờ.

• Các giờ tiếp theo: Đánh giá tình trạng mất nước và nồng độ Natri hiệu chỉnh.

  • Nếu Natri bình thường hoặc cao: Chuyển sang NaCl 0.45% (250 - 500 mL/giờ).

  • Nếu Natri thấp: Tiếp tục truyền NaCl 0.9% (250 - 500 mL/giờ).

• Khi Glucose máu đạt ngưỡng: (< 200 mg/dL với DKA hoặc < 250 mg/dL với HHS): Bổ sung thêm Dextrose 5% vào dịch truyền NaCl 0.45% để duy trì đường huyết, tránh hạ đường huyết trong khi vẫn tiếp tục truyền insulin.

Bước 3: Quản lý Kali máu (Cập nhật ngưỡng mới) Rối loạn Kali là biến chứng dễ gây tử vong nhất. Cần có kết quả Kali trước khi khởi động Insulin:

• Kali < 3.5 mmol/L: Tạm hoãn Insulin. Bù 20 - 30 mEq Kali/giờ cho đến khi nồng độ Kali > 3.5 mmol/L.

• Kali từ 3.5 - 5.0 mmol/L: Thêm 20 - 30 mEq Kali vào mỗi lít dịch truyền. Mục tiêu duy trì Kali ở mức 4.0 - 5.0 mmol/L.

• Kali > 5.0 mmol/L: Không bù thêm Kali. Kiểm tra lại điện giải đồ mỗi 2 giờ.

Bước 4: Liệu pháp Insulin Với DKA/HHS mức độ nặng, truyền insulin tĩnh mạch (IV) liên tục là bắt buộc. Có 2 lựa chọn phác đồ:

• Lựa chọn 1: Phác đồ truyền tốc độ cố định

  • Tiêm tĩnh mạch (Bolus) 0.1 UI/kg, sau đó truyền IV liên tục 0.1 UI/kg/giờ. Hoặc không bolus mà truyền liên tục ngay 0.14 UI/kg/giờ.

  • Đặc điểm: Duy trì liều insulin cố định giúp ức chế tạo ceton, bình thường hóa khoảng trống anion (AG) và HCO3-. Bổ sung Glucose (như Bước 2) để tránh hạ đường huyết.

• Lựa chọn 2: Phác đồ do Điều dưỡng điều chỉnh (Nurse-driven protocol)

  • Tốc độ truyền thay đổi linh hoạt dựa trên giá trị glucose máu đo được tại giường (phác đồ ICU/Glucose control).

  • Đặc điểm: Điều dưỡng chủ động vận hành dựa trên bảng hướng dẫn. Lưu ý cực kỳ quan trọng: Trong DKA, tốc độ truyền không được giảm xuống dưới 1 UI/giờ. Nếu thấp hơn, quá trình giải quyết toan ceton sẽ thất bại hoặc ceton sẽ tăng trở lại.

Mục tiêu hạ glucose: Giảm 50 - 70 mg/dL mỗi giờ.

Bước 5: Đánh giá sử dụng Bicarbonate Nhiều nghiên cứu khẳng định việc sử dụng bicarbonate không giúp cải thiện thời gian hồi phục toan máu hay rút ngắn thời gian nằm viện. Do đó, không khuyến cáo sử dụng thường quy. Chỉ xem xét khi pH máu giảm quá sâu theo các chỉ định đặc biệt.

Bước 6: Chuyển tiếp sang Insulin dưới da (SC) Khi DKA/HHS đã giải quyết và người bệnh có thể ăn uống trở lại:

• Bắt buộc tiêm insulin nền dưới da từ 2 - 4 giờ trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch. Sự chồng lấp này giúp phòng ngừa tái phát nhiễm toan và tăng đường huyết bật lại (rebound).

• Mẹo lâm sàng: Bổ sung sớm một liều thấp insulin nền analog ngay từ đầu quá trình hồi sức bằng insulin tĩnh mạch có thể giúp ngăn ngừa tăng đường huyết bật lại hiệu quả mà không làm tăng rủi ro hạ đường huyết.

LƯU Ý VỚI DKA MỨC ĐỘ NHẸ / KHÔNG BIẾN CHỨNG

Bệnh nhân có thể được điều trị bằng Insulin tác dụng nhanh tiêm dưới da mỗi 1 - 2 giờ tại khoa Cấp cứu thay vì truyền tĩnh mạch. Phương pháp này an toàn, tiết kiệm chi phí và hiệu quả tương đương insulin regular truyền tĩnh mạch nếu tuân thủ các nguyên tắc:

• Bù dịch tĩnh mạch đầy đủ, tích cực.

• Theo dõi glucose máu tại giường thường xuyên.

• Tích cực điều trị các nhiễm trùng đi kèm.

• Theo dõi sát sao để tránh nguy cơ DKA diễn tiến nặng hoặc tái phát.