✴️ Ca lâm sàng Chấn thương đầu nhẹ ở trẻ em

THE CASE…

Với vài giây còn lại trong trận đấu, Melissa, một cô bé 11 tuổi, đã đập mạnh vào rổ bóng để có một cú bỏ rổ. Cô ấy bị ngã gục xuống đất, và không thấy được cú bóng chiến thắng qua lưới, vì dường như cô ấy đã mất ý thức trong chốc lát. Cô nhanh chóng trở lại và ăn mừng với bạn bè, nhưng sau lễ kỷ niệm, cha mẹ cô đưa cô đến phòng cấp cứu của bạn để được kiểm tra. Bạn xác nhận rằng cô ấy thực sự đã mất ý thức trong một thời gian ngắn. Cô phàn nàn về một cơn đau đầu liên tục nhẹ cũng như buồn nôn. Khám thần kinh bình thường và cô không có dấu hiệu gãy xương sọ.

Bạn không cần thống kê để biết rằng chấn thương đầu ở trẻ em là phổ biến. Trẻ em thích chạy xung quanh rồi gõ đầu chúng vào mọi thứ. May mắn thay, chấn thương sọ não nghiêm trọng là tương đối hiếm. Hầu hết trẻ em chúng ta thấy trong cấp cứu sau khi bị thương nhẹ ở đầu là tỉnh táo, hoạt động bình thường và có nguy cơ chảy máu nội sọ rất thấp. Công việc chính của chúng ta là cân bằng giữa nguy cơ chấn thương não nghiêm trọng với những tác hại tiềm ẩn của việc chụp CT.

Question #1

Quy tắc quyết định nào được thiết lập trước đây để xác định trẻ em cần chụp CT đầu sau chấn thương có độ chính xác chẩn đoán tốt nhất?

Question #2

Ở trẻ em bị chấn thương đầu nhẹ, mất ý thức đơn độc có phải là yếu tố dự đoán chấn thương sọ não quan trọng trên lâm sàng không?

Question #3

Có lợi ích gì khi đề nghị nghỉ ngơi hoàn toàn sau khi trẻ bị chấn động?

QUESTION #1 

Thảo luận: Quy tắc quyết định tốt nhất cho chấn thương đầu ở trẻ em?

Quy tắc quyết định nào được thiết lập trước đây để xác định trẻ em cần chụp CT đầu sau chấn thương có độ chính xác chẩn đoán tốt nhất?

The Paper

Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, Miller M, Caruso E, Haukoos JS. Comparison of

PECARN, CATCH, and CHALICE Rules for Children With Minor Head Injury: A

Prospective Cohort Study. Ann Emerg Med. 2014 Aug;64(2):145-52. PMID: 24635987

Các chi tiết của nghiên cứu (PICO)

Population Trẻ em 

Intervention The PECARN, CATCH và CHALICE rules

Comparison Quyết định của bác sĩ

Outcomes Chấn thương đầu đáng kể trên lâm sàng

Study type Prospective cohort study

Những kết quả cốt yếu

Trong số 1.009 trẻ em, 21 (2% [95% CI: 1%, 3%) bị chấn thương sọ não đáng kể trên lâm sàng. Chỉ có bác sĩ thực hành và quy tắc PECARN xác định tất cả các chấn thương sọ não quan trọng trên lâm sàng.

PECARN

Sensitivity = 100% [95% CI: 84, 100]

Specificity = 62% [95% CI: 59, 66]

LR + 2.7 [95% CI: 2.5, 2.9]

LR – 0 [95% CI: 0, ?]

CATCH

Sensitivity = 91% [95% CI: 70, 99]

Specificity = 44% [95% CI: 41, 47]

LR + 1.6 [95% CI: 1.4, 1.9]

LR – 0.2 [95% CI: 0.1, 0.8]

CHALICE

Sensitivity = 84% [95% CI: 60, 97]

Specificity = 85% [95% CI: 82, 87]

LR + 5.5 [95% CI: 4.3, 7.1]

LR – 0.2 [95% CI: 0.1, 0.5]

Physician practice

Sensitivity = 100% [95% CI: 84, 100]

Specificity = 50% [95% CI: 47, 53]

LR + 2.0 [95% CI: 1.9, 2.1]

LR – 0 [95% CI: 0, ?]

BEEM critique

Đây là một nghiên cứu được thiết kế tốt cố gắng trả lời một câu hỏi quan trọng trong chăm sóc cấp cứu nhi khoa. Kết quả chính có liên quan đến bệnh nhi. Việc thực hiện thiết kế nghiên cứu đã được thực hiện tốt. Tổng số bệnh nhân được theo dõi tốt (90%) và các nhà nghiên cứu đã cẩn thận cố gắng nắm bắt tất cả các bệnh nhi bị chấn thương đáng kể trên lâm sàng.

Có một số hạn chế trong thiết kế nghiên cứu. Thứ nhất, cỡ mẫu cho các nghiên cứu quy tắc quyết định lâm sàng thường dựa trên số lượng kết quả cần thiết và đây không phải là trường hợp của nghiên cứu này, do đó số bệnh nhân bị chấn thương đáng kể chỉ là 21. Số lượng hạn chế này dẫn đến khoảng tin cậy rộng hơn nhìn thấy xung quanh điểm ước tính. Thứ hai, độ tin cậy giữa các nhà nghiên cứu trong quá trình thu thập dữ liệu chỉ ở mức trung bình.

Điểm mấu chốt của Quy tắc quyết định lâm sàng tốt nhất

Dựa trên nghiên cứu này, dường như cả bác sĩ lâm sàng và Quy tắc PECARN đều có độ nhạy phù hợp để loại trừ các chấn thương quan trọng, và quy tắc PECARN có độ đặc hiệu cao hơn một chút so với bác sĩ lâm sàng. Các bác sĩ lâm sàng nên nhận thức rằng kết luận này có phần bị hạn chế bởi khoảng tin cậy rộng trong nghiên cứu, và kinh nghiệm lâm sàng và việc ra quyết định chung vẫn là những thành phần quan trọng trong việc xuất viện an toàn cho những bệnh nhi này.

Bạn đã nói các tiêu chí PECARN với Melissa và cha mẹ cô ấy. Công cụ quyết định lâm sàng chỉ ra rằng cô có ít hơn 0,05% khả năng chấn thương sọ não đáng kể trên lâm sàng. Bạn đề nghị không chụp CT, nhưng bố mẹ Melissa có vẻ lo lắng. “Melissa bất tỉnh! Tôi đã tra googled, và nó nói ngay ở đây rằng nếu bạn bất tỉnh bạn có thể chết, và bạn thực sự cần phải chụp đầu cho an toàn.”

QUESTION #2 

Thảo luận: Mất nhận thức đơn độc trong chấn thương đầu nhẹ ở trẻ em

Ở trẻ em bị chấn thương đầu nhẹ, mất ý thức đơn độc có phải là yếu tố dự đoán chấn thương sọ não quan trọng trên lâm sàng không?

The Paper

Lee LK, Monroe D, Bachman MC, Glass TF, Mahajan PV, Cooper A, , Stanley

RM, Miskin M, et al. Traumatic Brain Injury (TBI) Working Group of Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Isolated loss of consciousness in children with minor blunt head trauma. JAMA Pediatr. 2014 Sep;168(9):837-43. PMID: 25003654

Study details

Những kết quả cốt yếu

Trọng tâm chính đã kiểm tra trẻ em bị LOC nhưng không có yếu tố dự đoán nào khác theo PECARN. Có 2780 bệnh nhi bị LOC đơn độc theo PECARN, trong đó 38 (1,9% [95% CI: 1,4, 2,6]) có TBI trên CT và 13 (0,5% [95% CI: 0,2, 0,8]) có TBI quan trọng trên lâm sàng ( ciTBI). Con số này thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân có thêm các yếu tố dự đoán khác theo PECARN.

Phân tích thứ cấp này đã kiểm tra những trẻ bị LOC nhưng không có yếu tố dự đoán lâm sàng nào khác được tìm thấy trong nghiên cứu TBI ở trẻ em (LOC đơn độc được mở rộng). Trong số 576 bệnh nhi trong nhóm này, chỉ có một (0,2% [95% CI: 0,0, 1,0]) có TBI quan trọng trên lâm sàng. Trong số 326 bệnh nhi trong nhóm này đã chụp CT, ba bệnh nhi đã ghi nhận TBI (0,9% [95% CI: 0,2, 2,7]).

BEEM critique

Số lượng bệnh nhi trong nghiên cứu này rất ấn tượng và giá trị của điều này được nhìn thấy trong các khoảng tin cậy hẹp xung quanh các ước tính sơ lược. Nhiều khả năng một nghiên cứu đoàn hệ chính với cỡ lớn này sẽ không bao giờ được thực hiện để trả lời cụ thể câu hỏi này, và vì vậy đây có thể tiếp tục là bằng chứng tốt nhất mà các bác sĩ cấp cứu từng có.

Đây là một phân tích thứ cấp của dữ liệu từ nghiên cứu Kuppermann (2009) đã thiết lập quy tắc chấn thương đầu PECARN cho trẻ em. Phương pháp luận của nghiên cứu gốc, và do đó nghiên cứu này, là mạnh mẽ. Theo dõi, mặc dù không được cụ thể trong bài báo này, nhưng đã được mô tả trong bài báo gốc và bao gồm đảm bảo rằng các bệnh nhi được gửi về nhà được theo dõi qua điện thoại. Những người không liên lạc qua điện thoại đã được tìm kiếm để đảm bảo họ không đến một cơ sở chăm sóc sức khỏe khác hoặc tử vong.

Điểm mấu chốt của mất ý thức đơn độc ở trẻ bị chấn thương đầu nhẹ

Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng những trẻ bị chấn thương đầu có mất nhận thức đơn độc và không có gì khác đáng lo lắng: bệnh sử, các dấu hiệu hoặc triệu chứng chấn thương: thì có nguy cơ cực kì thấp với chấn thương quan trọng trên lâm sàng và có thể được gửi về nhà một cách an toàn với trách nhiệm chăm sóc đáng tin cậy kèm hướng dẫn thích hợp. Thời gian quan sát tại ED là có giá trị và phù hợp thay cho CT đầu nếu có lo ngại.

Bạn giải thích với cha mẹ rằng khả năng chấn thương sọ não rất thấp. Sau cuộc trò chuyện về quyết định được chia sẻ, bạn quyết định chọn một khoảng thời gian quan sát ngắn thay vì chụp CT. Sau một thời gian quan sát, thăm khám thần kinh cho Melissa được lặp lại và kết quả là bình thường. Cô ấy cảm thấy tốt hơn, mặc dù cô ấy vẫn bị đau đầu nhẹ, nhạy cảm với tiếng ồn và buồn nôn nhẹ. Bạn đã sẵn sàng xuất viện cho bệnh nhi khi sinh viên y khoa của bạn quay sang bạn và nói: “Đây có thể là một sự chấn động não? Cô ấy có nên nằm trên giường nghỉ ngơi hoàn toàn trong vài ngày không?

QUESTION #3 

Thảo luận: Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường?

Có lợi ích gì khi đề nghị nghỉ ngơi hoàn toàn sau khi trẻ bị chấn động?

The Paper

Thomas DG, Apps JN, Hoffmann RG, McCrea M, Hammeke T. Benefits of strict rest after acute concussion: A randomized controlled trial. Pediatrics. 2015 Feb;135(2):213-23. PMID: 25560444

Chi tiết nghiên cứu (PICO)

Những kết quả cốt yếu

Cả hai nhóm (n = 50 và 49) đã được báo cáo giảm khoảng 20% hoạt động thể chất và tiêu thụ năng lượng trong năm ngày sau chấn thương. Có nhiều báo cáo hoạt động tinh thần cao và trung bình vào ngày hai đến năm trong nhóm chăm sóc thông thường (8,33 so với 4,86 giờ, P = 0,03).

67% bệnh nhân trong nhóm chăm sóc thông thường đã hết triệu chứng trong quá trình theo dõi so với 63% ở nhóm nghiêm ngặt (P = 0,82). Phải mất ba ngày nữa để 50% bệnh nhân trong nhóm nghiêm ngặt báo cáo triệu chứng. Nhóm nghiêm ngặt có nhiều triệu chứng sau chấn động hơn so với nhóm chăm sóc thông thường trong thời gian theo dõi 10 ngày (70,4 so với 50,2, P <0,03).

Không có sự khác biệt đáng kể nào được ghi nhận trong các test thần kinh dựa trên máy tính và điểm số cân bằng được ghi nhận và không có sự khác biệt đáng kể nào trong đánh giá tâm sinh lý ngoại trừ Test Phương thức Chữ số Biểu tượng (Symbol Digit Modalities Test) mà nhóm thông thường thực hiện kém hơn vào ngày thứ ba và tốt hơn vào ngày thứ 10.

BEEM critique

Đây là một điều mới, một nghiên cứu trung tâm duy nhất kiểm tra một chủ đề mà chúng ta thường đấu tranh trong ED: Giữ ai đó nghỉ ngơi sau chấn động bao lâu? Các bệnh nhân ở độ tuổi từ 11 đến 22, và vì vậy có thể đặt câu hỏi liệu nghiên cứu này có thể được khái quát hóa cho bệnh nhân nhi nhỏ tuổi hay không. Hai nhóm đã khác nhau đáng kể về tuổi tác với nhóm nghỉ ngơi nghiêm ngặt là già hơn. Tác động của sự khác biệt này là không rõ. Bỏ qua tuổi tác của đối tượng là không thể. Các kết cục lâm sàng như trở lại ED và tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng sau 10 ngày không được mô tả; 11% bệnh nhân bị mất theo dõi.

Điểm mấu chốt trong việc nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường

Nghiên cứu này đã mở ra cánh cửa cho một câu hỏi rất thú vị, và nghiên cứu sâu hơn sẽ rất hữu ích. Tuy nhiên, hiện tại, có bằng chứng ủng hộ thời gian nghỉ ngơi hai ngày sau khi bị chấn động với việc quay trở lại hoạt động dần dần. Giữ một đứa trẻ nghỉ ngơi hoàn toàn trong năm ngày sau chấn động dường như không mang lại lợi ích gì, và có bằng chứng về tác hại từ chiến lược này.

Melissa được gửi về nhà với kế hoạch trở lại chơi bóng từ từ và thận trọng. Cô trở lại khoa một tuần sau đó, nhưng lần này là vì anh trai cô bị gãy đầu xa xương quay. Melissa vui mừng nói với bạn rằng cô ấy đang cảm thấy tuyệt vời và được vinh danh là đội MPV (đội xuất sắc) sau khi cô ấy giành chiến thắng trong trận đấu.

REFERENCES

Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, Miller M, Caruso E, Haukoos JS. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE Rules for Children With Minor Head Injury: A Prospective Cohort Study. Ann Emerg Med. 2014 Aug;64(2):145-52. PMID: 24635987

Lee LK, Monroe D, Bachman MC, Glass TF, Mahajan PV, Cooper A, , Stanley RM, Miskin M, et al. Traumatic Brain Injury (TBI) Working Group of Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Isolated loss of consciousness in children with minor blunt head trauma. JAMA Pediatr. 2014 Sep;168(9):837-43. PMID: 25003654

Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet (London, England). 374(9696):1160-70. 2009. PMID: 19758692

Thomas DG, Apps JN, Hoffmann RG, McCrea M, Hammeke T. Benefits of strict rest after acute concussion: A randomized controlled trial. Pediatrics. 2015 Feb;135(2):213-23. PMID: 25560444

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp