ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa:
Chấn thương hàm mặt là loại tổn thương xảy ra khi có lực tác động mạnh vào vùng hàm mặt gây tổn thương mô mềm hoặc gãy xương.
Các nguyên nhân thường gặp:
Tai nạn giao thông.
Tai nạn sinh hoạt.
Tai nạn lao động.
Tai nạn do thú vật cắn…
Phân loại:
Trong chấn thương hàm mặt, phân loại dựa vào 2 yếu tố: loại tổn thương và vị trí tổn thương.
Vết thương phần mềm:
Loại tổn thương: vết thương đụng dập, xây sát, xuyên, rách, lóc da, thiếu hỗng.
Vị trí tổn thương: vùng trán, cung mày, mi mắt, mũi, tai, má, cằm, môi, hốc miệng.
Gãy xương vùng mặt:
Loại gãy: gãy kín, gãy hở, gãy kiểu cành tươi, gãy vụn, gãy di lệch, gãy không di lệch.
Vị trí gãy:
1/3 trên khối mặt: xương trán, các xoang trán, xương thái dương, bờ trên ổ mắt.
1/3 giữa khối mặt: gãy một phần tầng mặt giữa, gãy toàn bộ tầng mặt giữa.
1/3 dưới khối mặt( xương hàm dưới): gyax đường giữa, gãy vùng cằm, gãy góc hàm, gãy cành cao, gãy lồi cầu, gãy mỏm vẹt, gãy xương ổ răng.
CHẨN ĐOÁN
Hỏi bệnh:
Lý do đến khám; hoàn cảnh, thời gian, cơ chế xảy ra chấn thương và những xử trí trước đó.
Khám lâm sàng:
Ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác để xử lý cấp cứu.
Khám:
Nhìn:
Ngoài mặt:
Quan sát các vết thương phần mềm về các phương diện: vị trí( trán, mũi, má, môi), hình thái( đụng đập, xây xát, rách hay thiếu hỗng…),mức độ ( dài ngắn, nông sâu).
Quan sát vị trí sưng nề và biến dạng của mặt nhằm phát hiện các tổn thương xương bên dưới:
Sưng nề: thường xuất hiện trong những ngày đầu, là dấu hiệu gợi ý đến vùng tổn thương, không có giá trị chẩn đoán. o Sưng nề trước tai-> có gãy cổ lồi cầu? o Sưng nề góc hàm-> có gãy góc hàm? o Sưng nề vùng cằm-> có gãy vùng cằm?
Sưng nề toàn bộ tầng mặt giữa-> có gãy kiểu Lefort?
Biến dạng: các biến dạng gồ, lõm hay vẹo ở những vùng nhô rất có giá trị trong chẩn đoán tuy nhiên trong những ngày đầu chấn thương, những dấu hiệu này có thể bị che lấp bởi sưng nề.
Mũi xẹp hoặc vẹo-> gãy xương chính mũi.
Lõm gò má-> gãy hàm gò má. o Lõm, gồ cung tiếp-> gãy cung tiếp…
Quan sát cử động hàm dưới: có há miệng hạn chế không? Bao nhiêu cm?
Quan sát các cơ mặt: o Các nếp nhăn trán, rãnh mũi má còn hay mất?
Miệng có bị méo hay không?
Mắt có nhắm kín được không?
Những dấu hiệu này nếu có chứng tỏ đây thần kinh VII bị tổn thương.
Trong miệng:
Quan sát vết thương niêm mạc, khẩu cái, sàn miệng và lưỡi: tương tự như vết thương ngoài mặt.
Quan sát răng, cung răng và khớp cắn:
Các răng có bị gãy, vỡ, trồi, lún hoặc sụp vào trong hay không? Cần lượng giá xem các răng này có giữ lại được hay không?
Cung răng có gián đoạn không? Vị trí gián đoạn cho phép nghĩ đến vị trí gãy xương.
Sờ:
Sờ nắn các vùng nhô tự nhiên: gò má, mũi, cung tiếp và các bờ xương nhằm xác định các biến dạng gồ lõm bị che lấp bời sưng nề và tìm sự gián đoạn các bờ xương. o Lạo xạo xương chính mũi-> gãy xương chính mũi. o Gián đoạn bờ dưới ổ mắt-> gãy xương hàm gò má hoặc gãy xương hàm trên theo kiểu Lefort.
Lắc: là một kĩ thuật đặc biệt và rất có giá trị trong chẩn đoán các trường hợp gãy xương có liên quan đến khớp cắn.
Lắc hàm trên:
Lắc toàn bộ cung răng:
Lắc dọc: quan sát sự di động của cung răng và phần cung răng và phần xương mặt, sọ bên trên có đồng bộ hay không?
Lắc ngang: xác định có gãy ngang toàn bộ xương hàm trên hay không?
Nếu thấy cung răng lung lay đơn thuần-> gãy kiểu Lefort I.
Nếu thấy cung răng và khối xương hàm trên lung lay-> gãy kiểu Lefort II.
Nếu thấy cung răng và khối xương hàm trên cũng như khối xương gò má lung lay-> gãy kiểu Lefort III.
Lắc từng phần cung răng: xác định có gãy xương hàm trên hay không?
Nếu chỉ thấy cung răng+ khối xương hàm trên cùng bên lung lay-> gãy dọc.
Nếu chỉ thấy phần cung răng bên lắc lung lay đơn thuần-> gãy xương ổ răng.
Lắc hàm dưới: xác định những trường hợp gãy kín không di lệch vùng cằm và cành ngang.
Cận lâm sàng:
X–quang:
Khảo sát tầng mặt giữa: phim Waters, Hirtz, Profil, Occlusal…
Khảo sát xương hàm dưới: phim Face, chếch nghiêng, toàn cảnh…
Khảo sát lồi cầu: phim Towne, Parma, Shuller
CT-scan: là phương tiện chẩn đoán gãy xương tốt nhất đặc biệt là CT-scan dựng hình.
Xét nghiệm tiền phẫu: huyết đồ, chức năng đông máu toàn bộ, nhóm máu…
Chẩn đoán:
Dựa vào yếu tố liên quan chấn thương+ triệu chứng lâm sàng + X-quang vùng hàm mặt.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc:
Đánh giá toàn diện.
Xử trí cấp cứu hô hấp, tuần hoàn.
Cầm máu.
Điều trị triệu chứng.
Theo dõi và điều trị chuyên sâu.
Cấp cứu ban đầu:
Khai thông và duy trì đường thở:
Lấy sạch cục máu đông, chất ói mửa, dị vật, các mảnh gãy của xương hàm dưới.
Hút sạch dịch tiết ở đường hô hấp trên.
Ở bệnh nhân khó thở, thỉnh thoảng phải cho bệnh nhân ngồi dậy để họ có thể nhổ máu và chất tiết vào bô chứa ở tư thế hơi nghiêng người về phía trước
Ở bệnh nhân bất tỉnh hoặc không thể tự ngồi dậy được thì cho bệnh nhân nằm nghiêng một bên để hút sạch chất đọng ở mũi, hốc miệng, hầu.
Nếu cần thiết hơn đòi hỏi phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản khẩn cấp.
Hồi sức tuần hoàn:
Trong trường hợp suy giảm nặng thể tích tuần hoàn cần phải truyền dịch, điện giải tùy thuộc tình trạng bệnh nhân.
Truyền máu trong trường họp mất máu ảnh hưởng đến huyết động học.
Cầm máu:
Vết thương phần mềm: rửa sạch,khâu cầm máu và băng ép.
Chảy máu từ khoang mũi- hầu có thể chặn đứng bằng nhét bấc mũi trước hoặc bấc mũi sau(trừ trường hợp chảy máu ồ ạt từ động mạch hàm).
Trường hợp đứt động mạch lớn gây chảy máu ồ ạt thì phải thắt các động mạch tương ứng như động mạch hàm trong, động mạch mặt,động mạch lưỡi hay động mạch cảnh ngoài.
Trong một số trường hợp có thể sử dụng thêm chất cầm máu toàn thân và tại chỗ để chặn đứng chảy máu nhiều từ vết thương hoặc từ mao mạch và tiểu động mạch bị đứt.
Điều trị triệu chứng:
Giảm đau: paracetamol hoặc ibuprofen…
Chống phù nề, tụ máu: alpha chymotrypsin.
Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng: cephalosporin, amoxicilline…
Chủng ngừa uốn ván nếu có vết thương hở.
Theo dõi và điều trị chuyên sâu:
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, đề nghị khám thêm các chuyên khoa khác đặc biệt là ngoại thần kinh vì chấn thương vùng hàm mặt thường đi kèm với tổn thương sọ não. Việc điều trị chuyên khoa sâu về hàm mặt sẽ được trì hoãn đến khi tình trạng sức khỏe bệnh nhân cho phép.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
