Điều trị ngoại khoa nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

ÁP XE NÃO

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Áp xe não là một hiện tượng viêm và nung mủ khu trú nằm trong tổ chức nhu mô não.

Tần xuất: 1500 – 2000 ca/ năm tại Mỹ. Tỉ lệ áp xe não sẽ cao hơn ở các quốc gia chậm phát triển.

Nguyên nhân và sinh bệnh học: Vi trùng xâm nhập hệ thần kinh trung ương.

Trực tiếp:

Do phẫu thuật thần kinh.

Các phẫu thuật tai mũi họng.

Chấn thương sọ não.

Từ các ổ viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tai xương chủm.

Gián tiếp:

Qua đường máu: du khuẩn huyết do tim bẩm sinh tím, nhiễm trùng huyết.

Qua đường viêm màng não do vi trùng → tăng TNFalpha ( Tumor Necrosis factor alpha) → phá vỡ hàng rào máu não → áp xe não.

CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử và triệu chứng lâm sàng

Đau đầu dữ dội.

Sốt.

Ói.

Cơn co giật.

Thay đổi về tâm thần.

Hôn mê.

Dấu thần kinh khu trú.

Phù gai.

Dấu màng não.

Liệt nhẹ nửa người.

Liệt dây sọ.

Cận lâm sàng

Công thức máu: 60 – 70% trường hợp bạch cầu tăng dưới 20.000, 30 – 40% bạch cầu bình thường.

VS tăng trong 60 – 70% trường hợp.

Dịch não tuỷ: thường vô trùng có sự tăng nhẹ lympho và protein, đường DNT thường bình thường ( dịch não tuỷ ít có giá trị chẩn đoán → việc chọc dò tuỷ sống để khảo sát các thành phần trong dịch não tuỷ là không cần thiết ).

CT scan có bơm thuốc cản quang, MRI: thấy ổ áp xe bắt thuốc vỏ bao dày.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

Phải loại trừ ổ áp xe và loại hẳn nguồn gốc gây ra áp xe não.

Điều trị corticoide khi có phù não chèn ép đẩy lệch đường giữa, liều dexamethasone 0,5 mg/ kg/ ngày tiêm mạch).

Điều trị nội khoa kháng sinh khi ổ áp xe nhỏ hơn 2 cm đường kính hoặc áp xe đa ổ nhưng không có dấu chứng lâm sang nặng, chụp CT scan mỗi 1- 2 tuần để đánh giá tiến triển của điều trị.

Chỉ định phẫu thuật:

Ổ áp xe trên 3 cm.

Không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Khối áp xe chèn ép nguy cơ tụt não.

Khối áp xe có nguy cơ vỡ vào hệ thống não thất.

Khối áp xe chèn ép gây tắc nghẽn lưu thống dịch não tuỷ →đầu nước tắc nghẽn.

Chuẩn bị trước mổ:

Làm xét nghiệm huyết đồ,chức năng đông máu,chức năng gan thận, X- quang phổi, đăng ký hồng cầu lắng cùng nhóm.

Phương pháp phẫu thuật:

Chọc hút ổ áp xe: khoan sọ một lổ tương ứng phía trên ổ áp xe nếu ổ áp xe nông, ngược lại nếu ổ áp xe sâu sẽ chọc hút bằng khung định vị.

Bóc bao ổ áp xe:

Khi ổ áp xe có bao dày,vị trí nông, phù não quanh ổ áp xe ít.

Đáy ổ áp xe không sâu.

Áp xe đã được chọc hút nhưng không hiệu quả.

Sau mổ:

Kháng sinh đủ 4 tuần nếu bóc bao, 6-8 tuần nếu chọc hút hoặc điều trị bảo tồn.

THEO DÕI

Biến chứng sớm: chảy máu sau mổ.

Biến chứng muộn: di chứng thẩn kinh,tâm thần vận động.

Tái khám chụp CT scan mổi 3 tháng trong năm đầu tiên.

TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG VÀ ÁP XE NGOÀI MÀNG CỨNG

ĐẠI CƯƠNG

Tần xuất: 13-25% ở các quốc gia phát triển ( nhiễm trùng nội sọ ở tất cả các lứa tuổi).

Nghiên cứu tại bệnh viện Worth- Durban Nam Phi: tỉ lệ 9 ca/1.000.000 dân/ 1 năm.

Tỉ lệ nam/ nữ: 3/1.

Nguyên nhân:

Áp xe ngoài màng cứng nguyên nhân chính là do nhiễn trùng lân cận như viêm xoang chủm, viêm xoang mũi, hai bên ổ mắt, nhiễm trùng xương sọ, xoang bì bẩm sinh ( Dermal sinus ), chấn thương, sau phẫu thuật.

Nguyên nhân của tụ mủ dưới màng cứng thường là do viêm xoang sàng, xoang trán, viêm tai giữa, viêm xương chũm, áp xe não vỡ vào khoang dưới màng cứng, viêm màng não mủ.

CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử và triệu chứng lâm sàng

Áp xe ngoài màng cứng: đau đầu, đau tai, sốt, chảy dịch tai, căng phồng dưới da vùng trán, vùng mũi, quanh hốc mắt, vùng thái dương.

Các triệu chứng ít gặp hơn:

Dấu thần kinh khu trú: liệt VII, VI.

Yếu nửa người.

Co giật , lơ mơ, hôn mê.

Tụ mủ dưới màng cứng: chảy dịch tai. mũi, sốt ( 96% ), đau đầu dữ dội, co giật ( 50-60% ), dấu thần kinh khu trú ( 80-90% ), yếu nửa người, yếu một chân, bán manh, ngủ gà, giảm tri giác.

80% có dấu phản ứng màng não.

Hôn mê ít gặp.

Cận lâm sàng

Huyết đồ: Bạch cầu tăng , CRP tăng.

Dịch não tuỷ trong tụ mủ dưới màng cứng thường có sự tăng nhẹ bạch cầu khoảng 150-600 bạch cầu/ mm3, đường thường là bình thường, protein 75-150 mg/dl (chọc dò dịch não tuỷ thường không cần thiết để chẩn đoán và điều trị).

CT scan có cản quang phát hiện một lớp dịch hình liềm dưới màng cứng một bên hoặc hai bên bán cầu có vỏ bao bắt thuốc cản quang rõ, đậm độ dịch cao hơn dịch não tuỷ.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt tụ mủ dưới màng cứng với tụ dịch dưới màng cứng đơn thuần hoặc tụ máu dưới màng cứng mãn tính.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị: giống áp xe não.

Chuẩn bị trước mổ: giống áp xe não.

Phương pháp mổ

Áp xe ngoài màng cứng:

Khoan mở sọ dẫn lưu mủ, có thể đặt lại nắp sọ ngay nếu như đã cho kháng sinh trước mổ vá áp xe này là nguyên phát, còn nếu như áp xe do biến chứng của chấn thương sọ não hay phẫu thuật trước đó thì phải tạo hình lại nắp sọ sau 3 – 6 tháng.

Tụ mủ dưới màng cứng: khoan sọ một lỗ, bơm rửa mủ, dẫn lưu. Một số trường hợp tái phát nhiều lần hoặc ổ tụ mủ có nhiều vách ngăn phải mở sọ dẫn lưu.

Sau mổ: Tiếp tục điều trị kháng sinh đủ 6 - 8 tuần.

THEO DÕI

Tương tự áp xe não