✴️ Hồi sức sau mổ tim trẻ em: Cơn cao áp phổi và cách xử trí
CƠN CAO ÁP PHỔI
Định nghĩa cao áp phổi
Cơn cao áp phổi là sự tăng đột ngột áp lực động mạch phổi bằng hoặc cao hơn áp lực hệ thống, đi kèm với tình trạng giảm cung lượng tim và giảm áp lực nhĩ trái. Hiện tượng này thường khởi phát bởi sự gia tăng dần nhanh của áp lực động mạch phổi mà không giảm áp lực hệ thống. Dấu hiệu này cần phải được khảo sát cẩn thận và can thiệp ngay mà không để cơn cao áp phổi xảy ra. Nếu không nhận biết được hay điều trị thích hợp thì hậu quả rất nặng nề. Đây là tình huống đặc biệt xảy ra trên những bệnh nhân có lưu lượng shunt trái – phải cao hay tắc nghẽn đường trở về của tĩnh mạch phổi với tình trạng tăng phản ứng của mạch máu phổi trong các tật tim bẩm sinh như VSD, AVSD, TAPVD, TGA + VSD, thân chung động mạch, cửa sổ phế chủ.
Yếu tố thúc đẩy
Giảm pO2 máu động mạch
Giảm pH
Toan chuyển hoá
Kích thích
Nhiễm trùng, viêm phổi
Các phương pháp can thiệp đặc biệt đòi hỏi thực hiện trên những bệnh nhân này bao gồm
Theo dõi bằng monitor
Áp lực động mạch phổi
Áp lực nhĩ trái (LA)
Áp lực nhĩ phải (RA)
Các dấu hiệu của cơn cao áp phổi (PAH)
Độ bão hoà oxy máu
Sự tăng của áp lực động mạch phổi (PAP), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
Nhịp tim chậm, tụt huyết áp
Mục tiêu điều trị
Duy trì áp lực động mạch phổi thấp hơn 0,75 so với áp lực động mạch hệ thống
Duy trì PaO2 > 100 mmHg
Duy trì pH ở mức giới hạn làm tăng kháng lực mạch máu phổi (PaCO2: 35 mmHg, pH > 7.40)
Biện pháp dự phòng
Thuốc giãn cơ
An thần mạnh – Fentanyl 5–10 mcg/kg/giờ với liều nạp và liều tấn công thích hợp
Tăng thông khí với 100% FiO2 – giữ pH ở mức thấp nhất là 7.4
Tránh sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra PEEP > 4
Duy trì PaCO2 mức 30 – 35 mmHg
Khởi đầu Sidenafil 1-2 mg/kg/ngày chia thành 3-4 lần trong ngày bơm qua sonde dạ dày, cho liều đầu tiên ngay sau khi vào phòng mổ
Giữ FiO2 100% khi từ phòng mổ ra, giảm dần FiO2 tuỳ theo kết quả khí máu động mạch để đạt PO2 > 100 mmHg
Xem xét sử dụng khí NO hít (nitric oxide)
Phenoxybenzamine có thể đã nên dùng trong phòng mổ, tiếp tục với liều 1 mg/kg mỗi 12 giờ
Tập vật lý trị liệu hô hấp nếu thật cần thiết và cần sử dụng an thần và bóp bóng với oxy trước. Nếu việc tập vật lý trị liệu gây cơn cao áp phổi thì cần xem lại phương pháp này
Truyền Milrinone rất tốt giúp dãn động mạch phổi
Phương pháp điều trị
Mặc dù đã giữ FiO2 100% và pH > 7.45 mà cơn cao áp phổi vẫn xảy ra, cần thực hiện các biện pháp sau
Bóp bóng với oxygen 100%
Tăng liều an thần và giãn cơ
Cân nhắc sử dụng NO hít
Sử dụng Sildenafil hay Bosentan thông qua ống Ryle (chỉ dùng Bosentan khi chức năng gan bình thường)
Truyền Phenoxybenzamine và/hoặc truyền Milrinone
NO là một phương pháp để lựa chọn, chỉ nên sử dụng khi các biện pháp khác không hiệu quả. Khi được hít với oxygen, nó giúp giãn các cơ trơn của mạch máu phổi. Tuy nhiên nó có vài tác dụng phụ toàn thân vì nó gắn kết chặt và bất hoạt Hb trong máu.
Liều 10-80 ppm và phải theo dõi sát để điều chỉnh kịp thời vì ở nồng độ cao hơn có thể gây độc cho phổi. Liều test nên ở mức 50 ppm. Nếu không đáp ứng phải giảm liều và cai dần để tránh hiện tượng rebound.
Ngưng điều trị
Nếu bệnh nhi ổn định trong 24 giờ, cần cai dần các biện pháp hỗ trợ theo từng bước sau
Cho phép giảm dần pH đến mức 7.4
Ngưng thuốc giãn cơ
Giảm dần FiO2 đến 60%
Cai dần NO
Giảm dần thuốc an thần
Ngưng Phenoxybenzamine chỉ sau khi cai máy
Tiếp tục Sildenafil và/hoặc Bosentan trong 3 tháng
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
