✴️ Béo phì khi mang thai: thực trạng – nguy cơ – và kiểm soát

MỞ ĐẦU

Béo phì là tình trạng phổ biến ở phụ nữ đang trong độ tuổi sinh sản. Béo phì không chỉ làm tăng nguy cơ sức khỏe của sản phụ khi mang thai và sau khi sinh nở, mà còn gây ra những biến chứng sức khỏe nghiêm trọng cần được nhận biết và điều trị^1–3. Tình trạng béo phì của sản phụ có thể gây ra những tác động bất lợi với thai nhi, trẻ sơ sinh và nhũ nhi.

Các biện pháp kiểm soát béo phì như biện pháp dinh dưỡng, biện pháp hành vi và phẫu thuật đều có thể thực hiện trên phụ nữ mang thai. Tuy nhiên, tình huống lý tưởng vẫn là tình trạng béo phì có thể được kiểm soát thành công trước khi người mẹ mang thai và được tiếp tục sau khi sinh nở².

DỊCH TỄ

Tỷ số khối cơ thể (body mass index – BMI) là đại lượng thường được dùng để phân loại các tình trạng thiếu cân, bình thường, thừa cân và béo phì. Ngưỡng ≥ 30 kg/m² thường được áp dụng để xác định béo phì ở nhóm người không mang thai.  Bảng 1 thể hiện phân loại BMI và cân nặng tăng lên khuyến cáo cho từng thai kỳ⁴.

Bảng 1. Phân loại BMI và cân nặng tăng lên khuyến cáo cho từng thai kỳ

Tỷ lệ béo phì đang có xu hướng tăng dần ở nhóm phụ nữ đang trong độ tuổi sinh sản ở Hoa Kỳ trong 2 thập kỷ vừa qua². Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ (National Health and Nutrition Examination Surveys) đã ghi nhận tỷ lệ béo phì ở phụ nữ trong độ tuổi 20 – 39 tăng lến đến 33% (từ giai đoạn 2001 – 2002 đến 2017 – 2018)⁵. Trong số những phụ nữ mang thai vào năm 2020, chỉ có 40% phụ nữ có BMI bình thường ngay trước khi mang thai, 26.7% phụ nữ thừa cân và 29.5% phụ nữ béo phì⁶.

THAY ĐỔI VỀ MẶT CHUYỂN HÓA VÀ TÌNH TRẠNG VIÊM

Tình trạng cân bằng năng lượng dương mạn tính liên quan đến béo phì làm tăng dự trữ triglyceride và sự phì đại của mô mỡ, từ đó dẫn đến tính trạng tăng sản mỡ⁷. Mô mỡ tiết ra nhiều loại cytokine, protein và tín hiệu gây ảnh hưởng rộng đến chuyển hóa và chức năng sinh lý của các cơ quan khác [8]. Do vậy béo phì liên quan đến tình trạng viêm mức độ nhẹ nhưng lại quan trọng trong quá trình hình thành tình trạng đề kháng insuline⁹.

Trước thai kỳ, phụ nữ béo phì có nguy cơ đề kháng insulin cao hơn phụ nữ có cân nặng bình thường. Tăng tình trạng đề kháng insulin ở phụ nữ mang thai bị béo phì gây ảnh hưởng đến glucose, lipid và chuyển hóa protein trong cơ thể. Cơ chế dẫn đến đề kháng insulin ở phụ nữ mang thai vẫn chưa được làm rõ nhưng có thể là do các yếu tố như lactogen nhau thai, placental growth hormone và microRNA có nguồn gốc từ nhau thai, giảm adiponectin, tăng cytokine tiền viêm (đặc biệt là yếu tố hoại tử khối u α - (tumor necrosis factor – TNF)). Tình trạng đề kháng insuline của sản phụ giảm đi nhanh chóng sau sinh bất kể nguyên nhân dẫn đến đề kháng insulin. Điều này cho thấy nhau thai có vai trò quan trọng trong quá trình hình thành sự đề kháng insulin ở người mẹ ¹.

Do những biến đổi về tình trạng viêm và chuyển hóa, béo phì có liên quan đến những biến chứng thai kỳ, bao gồm cả tử vong. Hình 1 thể hiện một số biến chứng thai kỳ có liên quan đến béo phì ¹.

BIẾN CHỨNG TIỀN SẢN

Vô sinh và sẩy thai

Sự rối loạn hệ trục não bộ - tuyến yên – buồng trứng (hypothalamic-pituitary-ovarian – HPO) ở phụ nữ béo phì có thể dẫn tới rối loạn kinh nguyệt, dẫn đến tỷ lệ ít rụng trứng hoặc không rụng trứng tăng lên đến 3 lần so với phụ nữ có cân nặng bình thường. Béo phì cũng có thể ảnh hưởng đến sự làm tổ tại nội mạc tử cung (endometrial implantation), làm chậm trễ quá trình thụ thai, tăng tỷ lệ sẩy thai và làm giảm hiệu quả của các biện pháp hỗ trợ sinh sản [9]. Đặc biệt là béo phì còn có liên quan đến nhu cầu tăng liều gonadotropin, tăng tỷ lệ hủy chu kỳ (cycle cancellation rate), giảm số lượng và chất lượng noãn, giảm tỷ lệ chuyển phôi, tỷ lệ thụ thai thành công và tăng tỷ lệ sẩy thai.

Đái tháo đường thai kỳ

Phân tích gộp đã cho thấy phụ nữ béo phì có nguy cơ đái tháo đường thai kỳ tăng gấp 3 – 4 lần so với phụ nữ có cân nặng bình thường^{10 – 12}. Có nhiều yếu tố dẫn đến việc tăng tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ béo phì, bao gồm tăng đề kháng insulin, giảm đáp ứng với insulin, biến đổi tín hiệu insulin và viêm hệ thống. Phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ tăng huyết áp thai kỳ tăng, tiền sản giật và sinh mổ ¹³.

Tăng huyết áp thai kỳ

Tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ béo phì hơn phụ nữ có cân nặng bình thường. Nguy cơ tiền sản giật tăng gấp đôi mỗi khi BMI tăng 5 – 7 đơn vị. Phân tích gộp đã cho thấy nguy cơ tiền sản giật tăng gấp 3 – 4 lần ở phụ nữ béo phù độ II, độ III so với phụ nữ béo phì độ I¹⁴. Tuy nhiên, tiền sản giật chỉ xảy ra với khoảng 10% phụ nữ béo phì. Cơ chế bệnh sinh dẫn đến tiền sản giật vẫn chưa được biết rõ, tuy nhiên viêm và đề kháng insulin được cho là có liên quan¹⁵.

Trầm cảm và lo âu

Phân tích gộp đã cho thấy mối liên hệ giữa béo phì và triệu chứng trầm cảm, lo âu trước và sau sinh^{16, 17}. Cơ chế về mối liên hệ này vẫn chưa được làm rõ nhưng có thể có liên quan đến trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận (hypothalamic–pituitary–adrenal axis) và rối loạn điều hòa miễn dịch, không hài lòng với ngoại hình và ăn uống quá độ ^{16, 17}. Phụ nữ có vấn đề về cân nặng báo cáo các triệu chứng trầm cảm, hành vi ăn uống không phù hợp và căng thẳng thường xuyên hơn. Phụ nữ có sức khỏe tâm thần không ổn định cũng thường xuyên gặp trở ngại trong việc kiểm soát cân nặng¹⁸.

BIẾN CHỨNG Ở THAI NHI

Khuyết tật bẩm sinh

Người mẹ bị béo phì có liên quan đến việc tăng nguy cơ bất thường cấu trúc, đặc biệt là bất thường tim bẩm sinh và ống thần kinh ở thai nhi. Việc xác định những bất thường ở thai nhi trong giai đọa tiền sản có thể gặp nhiều khó khăn vì tín hiệu siêu âm có thể bị suy yếu do chất béo khu trú ở vùng trung tâm của người mẹ¹⁹.

Thai to so với tuổi thai

Nhiều phân tích gộp đã cho thấy mối liên hệ giữa BMI của người mẹ và thai to hơn tuổi thai. Béo phì thai kỳ cũng làm giảm nguy cơ trẻ sinh nhẹ cân và thai nhỏ so với tuổi thai (cân nặng khi sinh < bách phân vị 10^th của tuổi thai và giới tính)¹⁸.

Thai chết lưu và thai ngưng tiến triển

Nguy cơ thai ngưng tiến triển tăng 1.3 – 2.1 lần ở phụ nữ béo phì so với phụ nữ có cân nặng bình thường^{11, 14, 20}. Các bệnh lý liên quan đến béo phì và sự hạn chế khả năng phát hiện bất thường ở phụ nữ mang thai bị béo phì có thể phần nào giải thích mối liên hệ giữa béo phì và sự gia tăng tỷ lệ thai chết lưu và thai ngưng tiến triển. Những bất thường bẩm sinh ở thai nhi đóng góp/gây ra khoảng 5% trường hợp thai ngưng tiến triển.

BIẾN CHỨNG VÀO THỜI KỲ CHUYỂN DẠ, SINH NỞ VÀ HẬU SẢN

Các nghiên cứu đã cho thấy sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh nặng ở những bà mẹ béo phì trong thời gian nằm viện để sinh^{21, 22}. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ, tăng oxytocin, đình trệ chuyển dạ, sinh nở có hỗ trợ tăng cao hơn ở phụ nữ béo phì so với phụ nữ có cân nặng bình thường. Cơ chế đề nghị cho biến chứng này có thể là do sự gia tăng số lượng mô mềm trong xương chậu, làm hẹp đường sinh nở, khiến việc sinh nở gặp nhiều khó khăn hơn, đặc biệt là với trẻ sơ sinh có kích thước lớn hơn tuổi thai¹.

Nguy cơ sinh già tháng cũng tăng theo BMI (odds ratio 1.75) ở phụ nữ có BMI ≥ 50. Tỷ lệ estrogen/progesterone huyết tương của người mẹ bị biến đổi cùng với sự phóng thích cortisol và corticotropin cũng có liên quan đến mối liên hệ giữa nguy cơ sinh già tháng và BMI¹.

Béo phì không phải là một chỉ định cho việc mổ bắt con, tuy nhiên nguy cơ sản phụ béo phì phải mổ bắt con tăng gấp đôi so với sản phụ có cân nặng bình thường. Những yếu tố làm gia tăng tỷ lệ mổ bắt con ở sản phụ béo phì có thể là do giảm giãn nở cổ tử cung, bệnh lý mắc kèm, lo ngại để mắc vai và tăng cân quá mức trong thai kỳ [20, 23]. Sản phụ béo phì cũng có nguy cơ gặp các biến chứng liên quan đến việc mổ bắt con, chẳng hạn như biến chứng liên quan đến gây mê, biến chứng vết mổ, mất máu quá mức, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, viêm niêm mạc tử cung hậu sản và thất bại sinh con qua đường âm đạo sau khi sinh mổ.  

Các phân tích gộp cho thấy sản phụ béo phì cũng có tỷ lệ xuất huyết hậu sản cao hơn so với sản phụ có cân nặng bình thường. Nguy cơ này gia tăng có thể là do gia tăng phân bố của thuốc co hồi tử cung, khó khăn trong việc xác định đáy và massage hỗ trợ sinh sản ở sản phụ béo phì¹.

Phụ nữ béo phì khi phải mổ bắt con hoặc trải qua các phẫu thuật khác có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn phụ nữ có cân nặng bình thường. Ngoài ra, béo phì cũng là một yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu, cụ thể phụ nữ có BMI ≥ 40 có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao gấp 4 lần so với phụ nữ có cân nặng bình thường¹.

Sản phụ béo phì cũng thường ít có xu hướng nuôi con bằng sữa mẹ hơn sản phụ có cân nặng bình thường. Thời gian nuôi con bằng sữa mẹ của sản phụ béo phì cũng thường ngắn hơn so với sản phụ có cân nặng bình thường. Các yếu tố y tế, tâm lý, sinh lý, văn hóa và xã hội đều có thể góp phần vào việc hạn chế nuôi con bằng sữa mẹ của sản phụ béo phì¹.

KIỂM SOÁT

Phụ nữ nên được giáo dục về nguy cơ béo phì, bao gồm khả năng sinh sản thấp cũng như lợi ích của việc giảm cân trước khi mang thai (chẳng hạn như giảm nguy cơ sẩy thai, tiền sản giật và đái tháo đường thai kỳ) và cả lợi ích giảm cân về lâu dài (chẳng hạn giảm nguy cơ tăng huyết áp, đái tháo đường, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và các bệnh tim mạch. Bác sĩ nên đưa ra những khuyến cáo về việc thay đổi lối sống và can thiệp giảm cân. Hình 2 thể hiện một số biện pháp kiểm soát béo phì cho phụ nữ trước, trong và sau khi mang thai.

Chăm sóc tiền sản

Nên tính toán BMI cũng như theo dõi BMI ở tất cả những lần thăm khám tiền sản của sản phụ. BMI có thể được xem là cơ sở để tư vấn chế độ ăn, chế độ tập luyện và lên cân phù hợp trong thai kỳ cho sản phụ (bảng 1). Ở phụ nữ có cân nặng bình thường, chất béo thường tích tụ dưới da ở thân và đùi. Ở phụ nữ béo phì vì khoang dự trữ chất béo dưới da đã đạt giới hạn, do vậy chất béo sẽ tích tụ ở nội tạng. Cần lưu ý rằng chất béo nội tạng có liên quan chặt chẽ đến những kết cục xấu về mặt chuyển hóa. Tăng cân quá mức vào thời gian sớm của thai kỳ là một dấu chỉ để dự đoán tình trạng tăng cân quá mức trong thai kỳ, tình trạng này cần được can thiệp sớm. Chế độ tập luyện thông thường được khuyến cáo, các hướng dẫn đưa ra mức 150 phút/tuần hoặc 20 – 30 phút/ngày cho các bài tập cường độ trung bình^{24, 25}.

Sàng lọc tăng huyết áp, protein niệu, trầm cảm, lạm dụng thuốc và ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ được khuyến cáo trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Đái tháo đường thai kỳ cũng nên được sàng lọc, test glucose vào giai đoạn tuần thai 24 – 28 cũng nên được tiến hành nếu kết quả test ban đầu bình thường. Điều trị ban đầu cho đái tháo đường thai kỳ mức độ nhẹ có thể chỉ đơn giản bằng kiểm soát chế độ ăn (kiểm soát mức đường tiêu thụ, carbohydrate và chất béo bão hòa) và bài tập thể dục có tác động nhẹ. Dựa trên tiền sử bệnh, đặc biệt là ở sản phụ có BMI ≥ 35, có thể cần được chỉ định aspirin với liều ≥ 75 mg/ngày từ tuần thai thứ 12 trở đi cho đến khi sinh để giảm nguy cơ tiền sản giật [24]. Đánh giá bằng siêu âm nên được tiến hành vào tuần thai thứ 14 – 16 để đánh giá giải phẫu sớm, vào tuần thai 20 – 22 để đánh giá hình thái học, vào tuần thai 28 – 32 để phát hiện thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn (late-onset fetal growth restriction) và vào bất kỳ thời điểm nào của tam cá nguyệt thứ 3 để phát hiện thai tăng trưởng quá mức. Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) khuyến cáo giám sát tình trạng thai nhi hàng tuần trước khi sinh kể từ tuần thai thứ 34 ở phụ nữ có BMI ≥ 40 trước khi mang thai và kể từ tuần thai thứ 37 ở sản phụ có BMI trong khoảng 35 – 39 trước khi mang thai².

Chăm sóc trước khi chuyển dạ và khi sinh nở

Tùy thuộc vào cân nặng của bệnh nhân, một số công cụ và nhân lực bổ sung có thể cần được trang bị khi chuyển dạ và khi sinh nở. Béo phì không phải là một chỉ định cho khởi phát chuyển dạ. Phụ nữ béo phì cũng vẫn nên được khuyến khích sinh con qua đường âm đạo. Tương tự, tiền sử phẫu thuật giảm cân không nên được cân nhắc như một chỉ định cho việc mổ bắt con [1].

Đối với phụ nữ béo phì, liều cephalosporin dự phòng thông thường được chỉ định trước khi tiến hành mổ bắt con có thể dẫn đến việc thiếu nồng độ ở mô. Do vậy có nhiều ý kiến cho rằng nên tăng liều cefazolin tiền phẫu mặc dù dữ liệu lâm sàng cho thấy nhiều lợi ích và tác hại đan xem^{26 – 29}.

Béo phì đồng thời cũng là một thách thức trong việc kiểm soát gây mê, béo phì làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng liên quan đến gây mê, Nghiên cứu bệnh chứng ở Vương quốc Anh đã cho thấy béo phì là một yếu tố nguy cơ độc lập làm thất bại đặt nội khí quản [30]. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy béo phì làm tăng nguy cơ tử vong do tắc nghẽn liên quan đến gây mê và thở chậm trong quá trình cấp cứu và hồi sức sau gây mê. Do vậy, kỹ thuật gây mê trục thần kinh nên được áp dụng khi có thể đối với bệnh nhân béo phì. Nếu cần phải gây mê, nên chuẩn bị trước cho tình huống đặt nội khí quản khó, bao gồm việc đảm bảo các thiết bị hỗ trợ đường thở luôn sẵn sàng.

Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối cơ học bằng thiết bị bơm hơi áp lực (pneumatic compression devices) trước khi tiến hành mổ bắt con và nếu có thể thì cả sau khi mổ bắt con. Dự phòng huyết khối bằng thuốc chỉnh liều dựa trên cân nặng cũng nên được cân nhắc¹.

KIỂM SOÁT BÉO PHÌ VÀ TĂNG CÂN THAI KỲ

Bên cạnh các yếu tố môi trường, yếu tố di truyền cũng có vai trò đối với béo phì. Các yếu tố di truyền và môi trường tương tác để điều hòa trạng thái cân bằng năng lượng và cân nặng, khiến béo phì trở thành bệnh lý mạn tính cần được kiểm soát trong thời gian dài¹.

Thay đổi lối sống trước khi sinh (chế độ ăn lành mạnh và tập thể dục) là rất quan trọng cho sản phụ béo phì, có thể giảm thiểu cân nặng tăng lên trong thai kỳ và giảm nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ. Giảm 5 – 10% cân nặng có thể cải thiện các vấn đề chuyển hóa trước khi mang thai, phục hồi tính chu kỳ của chu kỳ kinh nguyệt và rụng trứng, làm tăng khả năng đậu thai và giảm nguy cơ tiền sản giật¹.

Phẫu thuật giảm cân ngày càng được áp dụng rộng rãi. Bệnh nhân béo phì độ III và bệnh nhân béo phì độ II có liên quan đến các bệnh lý mắc kèm có thể phù hợp cho chỉ định phẫu thuật giảm cân. Phẫu thuật giảm cân có thể cải thiện khả năng sinh sản bằng khả năng phục hồi rụng trứng. Kết quả một phân tích gộp cho thấy phẫu thuật giảm cân trước khi mang thai có liên quan đến việc làm giảm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ, thai to so với tuổi thai, tăng huyết áp, xuất huyết hậu sản và nguy cơ phải mổ bắt con khi so sánh với nhóm bệnh nhân có BMI tương tự nhưng không được phẫu thuật giảm cân. Tuy nhiên, phẫu thuật giảm cân lại liên quan đến những biến chứng hậu phẫu, thiếu hụt dưỡng chất vi lượng, rối loạn nội tiết và chuyển hóa. Các kết cục như thai nhỏ so với tuổi thai, sinh non, khuyết tật bẩm sinh và tử vong chu sinh cũng được ghi nhận ở phụ nữ mang thai sau khi phẫu thuật giảm cân một thời gian ngắn. Do vậy, ACOG khuyến cáo phụ nữ mong muốn được phẫu thuật giảm cân nên hoãn kết hoạch sinh con tối thiểu 12 – 18 tháng sau khi phẫu thuật hoặc cho đến khi cân nặng hậu phẫu ổn định².

KẾT LUẬN

Béo phì là bệnh lý phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và cần phải được kiểm soát lâu dài. Mặc dù nguy cơ cho những kết cục xấu liên quan đến sản phụ, thai nhi và trẻ sơ sinh vẫn được xem là thấp ở phụ nữ béo phì, việc ăn uống lành mạnh và tập thể dục vẫn cần được tiến hành trước khi mang thai, hoặc vào giai đoạn sớm của thai kỳ để có thể tối thiểu hóa cân nặng tăng lên trong thai kỳ và làm giảm bớt các biến chứng lâu dài liên quan đến việc mang thai ở sản phụ và trẻ sơ sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Andreea A. Creanga, Patrick M. Catalano, Brian T. Bateman. Obesity in Pregnancy. N Engl J Med. 2022; 387:248-259. DOI: 10.1056/NEJMra1801040.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. Obesity in pregnancy: ACOG practice bulletin, number 230. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e128- e144.
3. Catalano PM, Shankar K. Obesity and pregnancy: mechanisms of short term and long term adverse consequences for mother and child. BMJ 2017;356:j1.
4. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894:1-253.
5. Division of Health and Nutrition Examination Surveys. NHANES interactive data visualizations. National Center for Health Statistics. 2021 (https://www.cdc .gov/nchs/nhanes/visualization/).
6. Centers for Disease Control and Prevention. CDC WONDER. About natality, 2016–2020 expanded (https://wonder.cdc.gov/natality-expanded-current.html).
7. Huda SS, Brodie LE, Sattar N. Obesity in pregnancy: prevalence and metabolic consequences. Semin Fetal Neonatal Med. 2010;15:70-6.
8. Halberg N, Wernstedt-Asterholm I, Scherer PE. The adipocyte as an endocrine cell. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37:753-68.
9. Silvestris E, de Pergola G, Rosania R, Loverro G. Obesity as disruptor of the female fertility. Reprod Biol Endocrinol. 2018;16:22.
10. Najafi F, Hasani J, Izadi N, et al. The effect of prepregnancy body mass index on the risk of gestational diabetes mellitus: a systematic review and dose-response meta-analysis. Obes Rev. 2019;20:472-86.
11. Vats H, Saxena R, Sachdeva MP, Walia GK, Gupta V. Impact of maternal prepregnancy body mass index on maternal, fetal and neonatal adverse outcomes in the worldwide populations: a systematic review and meta-analysis. Obes Res Clin Pract. 2021;15:536-45.
12. Zheng Z, Yang T, Chen L, et al. Increased maternal body mass index is associated with congenital heart defects: an updated meta-analysis of observational studies. Int J Cardiol. 2018;273:112-20.
13. ACOG practice bulletin no. 190: gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49-e64.
14. D’Souza R, Horyn I, Pavalagantharajah S, Zaffar N, Jacob C-E. Maternal body mass index and pregnancy outcomes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2019;1(4):100041.
15. Roberts JM, Bodnar LM, Patrick TE, Powers RW. The role of obesity in preeclampsia. Pregnancy Hypertens. 2011;1: 6-16.
16. Dachew BA, Ayano G, Betts K, Alati R. The impact of pre-pregnancy BMI on maternal depressive and anxiety symptoms during pregnancy and the postpartum period: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2021;281: 321-30.
17. Molyneaux E, Poston L, Ashurst-Williams S, Howard LM. Obesity and mental disorders during pregnancy and postpartum: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2014;123:857-67.
18. Marchi J, Berg M, Dencker A, Olander EK, Begley C. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev. 2015;16:621-38.
19. Weichert J, Hartge DR. Obstetrical sonography in obese women: a review. J Clin Ultrasound. 2011;39:209-16.
20. Chu SY, Kim SY, Lau J, et al. Maternal obesity and risk of stillbirth: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:223-8.
21. Lisonkova S, Muraca GM, Potts J, et al. Association between prepregnancy body mass index and severe maternal morbidity. JAMA. 2017;318:1777-86.
22. Platner MH, Ackerman CM, Howland RE, et al. Severe maternal morbidity and mortality during delivery hospitalization of class I, II, III, and super obese women. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021;3(5): 100420.
23. Wispelwey BP, Sheiner E. Cesarean delivery in obese women: a comprehensive review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:547-51.
24. Simon A, Pratt M, Hutton B, et al. Guidelines for the management of pregnant women with obesity: a systematic review. Obes Rev. 2020;21(3):e12972.
25. Committee opinion no. 650: physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol. 2015;126(6):e135-e142.
26. Swank ML, Wing DA, Nicolau DP, Mc. Nulty JA. Increased 3-gram cefazolin dosing for cesarean delivery prophylaxis in obese women. Am J Obstet Gynecol. 2015; 213(3):415.e1-e8.
27. Maggio L, Nicolau DP, DaCosta M, Rouse DJ, Hughes BL. Cefazolin prophylaxis in obese women undergoing cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2015;125:1205-10.
28. Ahmadzia HK, Patel EM, Joshi D, et al. Obstetric surgical site infections: 2 grams compared with 3 grams of cefazolin in morbidly obese women. Obstet Gynecol. 2015;126:708-15.
29. Peppard WJ, Eberle DG, Kugler NW, Mabrey DM, Weigelt JA. Association between pre-operative cefazolin dose and surgical site infection in obese patients. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:485-90.
30. Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case-control study in the UK. Br J Anaesth. 2013;110:74-80