Hướng dẫn kiểm soát béo phì bằng thuốc (AGA 2022)

MỞ ĐẦU

Tỷ lệ mắc béo phì ngày càng tăng trên thế giới, dựa trên kết quả khảo sát National Health and Nutrition Examination ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc béo phì ở người trẻ tuổi đã tăng từ 6.2% trong giai đoạn 1976 – 1980 lên đến 33% trong giai đoạn 2017 – 2018. Béo phì từ thời thơ ấu cũng trở nên phổ biến hơn trong thời gian gần đây. Ở người trưởng thành, béo phì liên quan đến nhiều biến chứng, chẳng hạn như bệnh tim mạch, đột quỵ, đái tháo đường type 2, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, thoái hóa khớp và một số bệnh ung thư. Không những vậy, béo phì còn góp phần vào việc làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh mạn tính và nguy cơ tử vong.

Can thiệp lối sống là nền tảng để kiểm soát béo phì, tuy nhiên hiệu quả của việc kiểm soát lối sống vẫn còn có nhiều hạn chế đối với nhiều bệnh nhân. Liệu pháp can thiệp cân nặng bằng thuốc đã được nghiên cứu và phát triển và được chấp thuận để kiểm soát béo phì trong thời gian dài. Biện pháp kiểm soát béo phì bằng thuốc là biện pháp có hiệu lực và đạt được mục tiêu giảm cân. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng, việc ứng dụng các biện pháp giảm cân bằng thuốc vẫn chưa được nhất quán. Chính vì vậy, Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (American Gastroenterological Association – AGA) đã đưa ra hướng dẫn điều trị nhằm cung cấp các khuyến cáo về việc sử dụng các biện pháp dùng thuốc để kiểm soát béo phì.

KHUYẾN CÁO

Khuyến cáo 1

Cân nhắc thực hành

Thuốc chống béo phì thường cần phải sử dụng trong thời gian đủ dài. Việc lựa chọn thuốc kiểm soát béo phì nên dựa trên đặc tính lâm sàng cũng như nhu cầu của bệnh nhân, bao gồm (nhưng không hạn chế) các bệnh mắc kèm, sự ưa thích của bệnh nhân, giá cả và sự có sẵn của thuốc điều trị.

Khuyến cáo 2

Cân nhắc thực hành

• Dựa trên bằng chứng về lợi ích của các thuốc điều trị béo phì, semaglutide liều 2.4 mg có thể được ưu tiên lựa chọn hơn các thuốc điều trị béo phì khác trong kiểm soát béo phì trong thời gian dài ở đa số bệnh nhân.
• Semaglutide có lợi ích về mặt điều hòa chuyển hóa glucose và đồng thời cũng là thuốc điều trị được chấp thuận để kiểm soát đái tháo đường type 2.
• Semaglutide có thể trì hoãn quá trình làm rỗng dạ dày và gây ra một số tác động bất lợi như buồn nôn và nôn. Điều chỉnh liều từ từ có thể làm dịu bớt các phản ứng có hại của semaglutide.
• Thuốc chủ vận thụ thể glucagon – like peptide 1 (GLP – 1) có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ viêm tụy và các bệnh trên túi mật.

Bàn luận

GLIP – 1 là một hormone incretin nội sinh được sản sinh bởi tế bào L trong niêm mạc dạ dày để đáp ứng với việc hấp thu các chất dinh dưỡng. GLP – 1 được biểu hiện ở nhiều cơ quan, bao gồm tụy, đường tiêu hóa, tim, não, thận, phổi và tuyến giáp. Có thể sự hiện diện ở nhiều cơ quan của GLP – 1 là lời giải thích cho những lợi ích theo nhiều hướng trong kiểm soát đái tháo đường type 2, kiểm soát cân nặng và tim mạch. GLP – 1 có nhiều lợi ích trên chuyển hóa, bao gồm (nhưng không hạn chế) kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose, trì hoãn quá trình làm rỗng dạ dày, ức chế hấp thụ thức ăn và điều biến sự gia tăng của tế bào β.

Semaglutide là thuốc điều trị được chấp thuận để kiểm soát béo phì vào năm 2021. Semaglutide có hiệu ứng đáp ứng – liều đối với việc giảm cân. Liều semaglutide được chỉ định để giảm cân cao hơn liều semaglutide được chỉ định để kiểm soát đái tháo đường type 2. Chất chủ vận GLP – 1 không có một số phản ứng có hại trên tâm – thần kinh giống như các thuốc điều trị khác được lưu hành trên thị trường. Một số lợi ích khác của các thuốc chủ vận GLP – 1 bao gồm điều hòa chuyển hóa glucose, bảo vệ tim mạch ở một số nhóm bệnh nhân.

Khuyến cáo 3

Cân nhắc thực hành

• Liraglutide có lợi ích điều hòa chuyển hóa glucose và cũng được chấp thuận để điều trị đái tháo đường type 2.
• Liraglutide có thể trì hoãn quá trình làm rỗng dạ dày với một số tác động bất lợi như buồn nôn và nôn. Điều chỉnh liều từ từ có thể làm dịu bớt các phản ứng có hại của thuốc.
• Liraglutide có liên quan đến việc làm gia tăng nguy cơ viêm tụy và các bệnh trên túi mật.

Bàn luận

Liraglutide là một thuốc nhóm chủ vận GLP – 1 khác được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận để kiểm soát đái tháo đường type 2 (liều 1.8 mg/ngày). Vào năm 2014, liraglutide được chấp thuận cho chỉ định điều trị béo phì với liều 3.0 mg/ngày.

Cân nhắc khi lựa chọn các thuốc chủ vận GLP – 1 (semaglutide và liraglutide) trong kiểm soát béo phì

Để hạn chế nguy cơ gặp các biến cố có hại của thuốc trên đường tiêu hóa, chỉnh liều từ từ được khuyến cáo đối với semaglutide và liraglutide.

• Semaglutide nên được khởi đầu với liều 0.25 mg/tuần trong vòng 4 tuần đầu tiên, sao đó tăng lên 0.5 mg, 1.0 mg và 1.7 mg/tuần mỗi 4 tuần với mỗi liều cho đến khi đạt liều duy trì 2.4 mg/tuần sau 16 tuần.
• Liraglutide nên được khởi đầu với liều 0.6 mg/ngày trong vòng 7 ngày đầu tiên, tiếp đến tăng lên 1.2 mg, 1.8 mg và 2.4 mg/ngày mỗi 7 ngày với mỗi liều cho đến khi đạt liều duy trì 3.0 mg/ngày sau 4 tuần.

Liraglutide và semaglutide không nên dùng phối hợp với các chất chủ vận GLP – 1 khác hoặc chất ức chế dipeptidyl peptidase – 4.

Khuyến cáo 4

Cân nhắc thực hành

• Vì topiramate có hiệu quả trong việc điều trị đau nửa đầu, phentermine – topiramate dạng ER có thể được ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân mắc kèm đau nửa đầu.
• Phentermine – topiramate dạng ER không nên được sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch và tăng huyết áp chưa được kiểm soát.
• Topiramate có thể gây quái thai. Phụ nữ có khả năng mang thai nên được tư vấn để sử dụng các biện pháp ngừa thai một cách hiệu quả.
• Huyết áp và tần số tim nên được theo dõi định kỳ ở bệnh nhân được điều trị bằng phentermine.

Một số cân nhắc khác

Phentermine – topiramate dạng ER có mặt trên thị thường dưới dạng viên nang liều 3.75/23 mg, 7.5/46 mg, 11.25/69 mg và 15/92 mg. Liều khởi đầu được khuyến cáo để kiểm soát béo phì là 3.75/23 mg/ngày trong 14 ngày, sau đó duy trì với liều 7.5/46 mg/ngày.

Sau 12 tuần, nếu bệnh nhân không giảm 3% cân nặng, cân nhắc ngưng thuốc hoặc tăng liều tùy thuộc vào sự dung nạp, các phản ứng có hại và lựa chọn của bệnh nhân. Nếu tăng liều, tăng đến 11.25/69 mg/ngày trong 14 ngày, tiếp theo tăng đến liều tối đa 15/92 mg/ngày.

Nếu sau 12 tuần được điều trị bằng liều phentermine – topiramate tối đa nhưng bệnh nhân không giảm được ≥ 5% cân nặng thì nên ngưng thuốc bằng việc giảm liều từ từ (1 viên nang/2 ngày trong tối thiểu 1 tuần rồi ngưng).

Do một số tác động tiềm tàng đối với giấc ngủ, phentermine – topiramate được khuyến cóa nền dùng vào đầu ngày.

Khuyến cáo 5

Cân nhắc khi thực hành

• Naltrexone – bupropion dạng ER có thể được cân nhắc để giảm cân ở bệnh nhân đang thử cai thuốc lá và ở bệnh nhân trầm cảm.
• Naltrexone – bupropion dạng ER không nên được sử dụng ở bệnh nhân rối loạn động kinh và nên thận trong khi sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ động kinh.
• Naltrexone – bupropion dạng ER không nên được sử dụng phối hợp với các thuốc opioid.
• Huyết áp và tần số tim nên được theo dõi định kỳ khi bệnh nhân được điều trị bằng naltrexone – bupropion dạng ER, đặc biệt là trong 12 tuần đầu tiên.

Khuyến cáo 6

Cân nhắc thực hành

• Bệnh nhân được điều trị bằng orlistat nên sử dụng multi-vitamin hàng ngày. Multi-vitamin nên bao gồm vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K) và nên được uống 2 giờ trước orlistat.

Bàn luận

Orlistat được FDA chấp thuận cho chỉ định điều trị béo phì vào năm 1999. Orlistat được chỉ định điều trị béo phì kết hợp với chế độ ăn giảm calorie. Khi đánh giá các bằng chứng liên quan đến hiệu quả điều trị và các phản ứng có hại của orlistat, orlistat được cho là thuốc điều trị có nguy cơ > lợi ích do có tỷ lệ ngưng điều trị cao do các biến cố có hại của thuốc. Tuy nhiên, lợi ích/nguy cơ của orlistat cũng tùy thuộc vào từng cá nhân bệnh nhân. Khi so sánh với các thuốc điều trị béo phì mới hơn trên thị trường, orlistat có chi phí thấp hơn. Orlistat cũng là một tác nhân điều trị không gây ra các tác động bất lợi trên tâm – thần kinh. Những ưu điểm này có thể là những lý do khiến bệnh nhân ưa thích orlistat hơn.

Khuyến cáo 7

Cân nhắc khi thực hành

• Phentermine đơn trị được FDA chấp thuận với thời gian điều trị ngắn (12 tuần). Tuy nhiên, vì đặc tính của việc kiểm soát cân nặng, nhiều bác sĩ vẫn kê đơn phentermine dài hơn 12 tuần (off – label).
• Phentermine không nên được sử dụng ở bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch.
• Huyết áp và tần số tim nên được theo dõi định kỳ khi bệnh nhân được điều trị bằng phentermine.

Bàn luận

Phentermine là thuốc điều trị béo phì được kê đơn nhiều nhất ở Hoa Kỳ. Phentermine được sản xuất dưới dạng viên nang với liều 15 mg, 30 mg, 37.5 mg và viên nén liều 8 mg và 37.5 mg. Phentermine được khuyến cáo nên sử dụng 1 ngày/lần với liều tối đa 37.5 mg. Phentermine nên được sử dụng vào đầu ngày để hạn chế nguy cơ bị mất ngủ.

Một trong những lo ngại lớn nhất khi kê đơn phentermine là nguy cơ tim mạch. Độc tính trên tim mạch của phentermine được phân thành 2 loại: độc tính liên quan đến kích thích serotonergic của mô cơ tim (tăng áp phổi và bệnh van tim) và độc tính liên quan đến tác động huyết động adrenergic (chẳng hạn như tần số tim và huyết áp).

Khuyến cáo 8

Cân nhắc khi thực hành

• Diethylpropion đơn trị được FDA chấp thuận điều trị trong thời gian ngắn (12 tuần). Tuy nhiên, do đặc tính của chiến lược kiểm soát cân nặng, nhiều bác sĩ sử dụng diethylpropion dài hơn thời gian quy định (off – label).
• Diethylpropion không nên được sử dụng ở bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch
• Huyết áp và tần số tim nên được theo dõi định kỳ ở bệnh nhân được điều trị bằng diethylpropion.

Một số cân nhắc khác

Diethylpropion được sản xuất dưới dạng viên nén phóng thích tức thời ở liều 25 mg x 3 lần/ngày trước bữa ăn và viên nén phóng thích kéo dài ở liều 75 mg x 1 lần/ngày vào buổi sáng.

Do những lo ngại về vấn đề loạn nhịp và động kinh, diethylpropion không nên được sử dụng cho bệnh nhân bị cường giáp mà chưa được điều trị.

Khuyến cáo 9

CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁC

Khuyến cáo trong hướng dẫn kiểm soát béo phì của AGA 2022 tương tự với khuyến cáo về việc kiểm soát béo phì và thừa cân được công bố trước đây. Các hướng dẫn trước đây chẳng hạn như hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo cho phentermine – topiramate dạng phóng thích kéo dài và lorcaserin, tuy nhiên lorcasein đã bị rút khỏi thị trường vì vấn đề an toàn vào năm 2020. Naltrexone – bupropion dạng ER và chất chủ vận GLP – 1 vẫn chưa được chấp thuận để kiểm soát béo phì vào thời điểm đó. Khuyến cáo của AGA 2022 cập nhật nhiều chỉ định mới cho các thuốc kiểm soát béo phì được FDA chấp thuận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Grunvald E, Shah R, Hernaez R et al. AGA Clinical Practice Guideline on Pharmacological Interventions for Adults with Obesity. Gastroenterology. 2022 Nov;163(5):1198-1225. doi: 10.1053/j.gastro.2022.08.045