Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư bàng quang là một trong những loại bệnh do ung thư ác tính có tỉ lệ tái phát cao nhất. Tại Hoa Kỳ, ung thư bàng quang là bướu ác tính đứng thứ 5 sau các ung thư phổi, đại tràng, tuyến tiền liệt và ung thư vú. Tỉ lệ ung thư bàng quang đứng thứ 4 các bệnh ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 8 ở nữ giới. Hơn 90% ung thư bàng quang là bướu tế bào chuyển tiếp. Tại Việt Nam, tỉ lệ ung thư bàng quang ở nam giới cao chỉ đứng sau ung thư phổi và là bệnh lý ác tính hàng đầu của hệ tiết niệu. 70-80% các trường hợp mới mắc ung thư bàng quang là u còn khu trú ở niêm mạc (pTa) hoặc thể nông, được điều trị bằng cắt đốt bướu qua nội soi. Các trường hợp, u xâm lấn đến lớp cơ bàng quang, cần điều trị cắt bàng quang tận gốc.

- Mục đích phẫu thuật:

• Cắt bàng quang toàn bộ giới nam: Cắt bàng quang - Tuyến tiền liệt.
• Cắt bàng quang toàn bộ giới nữ: Cắt bàng quang - Tử cung toàn bộ.
• Nạo vét hạch chậu.

- Sau cắt toàn bộ bàng quang:

• Tạo hình bàng quang nếu T1,2,3a, N0M0.
• Dẫn lưu nước tiểu ra ngoài ổ bụng nếu T3b 4 N1Mx.

2. CHỈ ĐỊNH

Ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng rối loạn đông máu nặng, bệnh tim phổi nặng.

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng: suy tim, tâm phế mạn.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Bộ dàn máy nội soi, bơm hơi.

- Dụng cụ nội soi ổ bụng.

- Dao hàm mạch.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn hướng, sonde JJ niệu quản số 6 Fr hoặc 7Fr.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 180-240 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Người bệnh được nằm ở tư thế ngửa.

Kỹ thuật:

Người bệnh là nam giới: Tư thế người bệnh nằm tư thế đầu thấp chân cao của tư thế Trendelenburg, đặt thông niệu đạo trước phẫu thuật.

6.1. Bước 1: Đặt 5 hoặc 6 trocar vào ổ bụng theo hình vòng cung hướng xuống hạ vị, bơm hơi 12 cm H2O.

6.2. Bước 2: Thì sau:

•  Mở phúc mạc ngang với thân túi tinh.
• - Bộc lộ túi tinh hai bên.
• - Cắt ống dẫn tinh ở đỉnh hai túi tinh.
• - Mở cân Dennonvillier.
• - Tách rời mặt sau tuyến tiền liệt ra khỏi mặt trước trực tràng.

6.3. Bước 3: Thì bên

• Mở phúc mạch thành sau dọc niệu quản hai bên.
• Thắt các động mạch bàng quang trên và dưới.
• Cắt niệu quản sát bàng quang.

6.4. Bước 4: Thì trước

• Bộc lộ mặt trước bàng quang và tuyến tiền liệt.
• Mở cân chậu bên.
• Cắt dây chằng mu tuyến tiền liệt.
• Khâu tĩnh mạch mu sâu.

6.5. Bước 5: Thì bên

• - Cặp tĩnh mạch bàng quang dưới bằng Hem-o-lok, cắt rời hai đầu.
• - Cặp, cắt các mạch máu vỏ tuyến tiền liệt hai bên từ đày tuyến tiền liệt đến đỉnh tuyến, bảo tồn chức năng cương dương.
• - Cắt rời niệu đạo màng ra khỏi tuyến tiền liệt.

6.6. Bước 6: Nạo hạch chậu sau cắt bàng quang.

• Phía trên: chạc 3 chủ chậu.
• Phía ngoài: dây thần kinh đùi bì.
• Phía dưới: cung đùi.
• Phía sau: dây thần kinh bịt.

6.7. Bước 7: Tạo hình bàng quang hoặc chuyển lưu nước tiểu

• Tạo hình bàng quang trong ổ bụng.
• Hoặc tạo hình bàng quang ngoài ổ bụng qua vết mổ nhỏ.

6.8. Bước 8: Kết thúc

• Đặt dẫn lưu, đóng bụng.

Người bệnh là nữ giới:

- Tư thế: ngữ, đầu thấp.

- Mê nội khí quản.

6.1. Bước 1: Đặt trocar vào ổ bụng, vị trí trocar: Giống như nam, bơm hơi 12 cm H2O.

6.2. Bước 2: Thì bên

• Giải phóng vòi trứng hai bên, mở dây chằng rộng.
• Cặp, cắt động mạch tử cung và tĩnh mạch tử cung ở đáy dây chằng rộng.
• Bộc lộ niệu quản hai bên, trong khi thắt động mạch bàng quang trên và dưới.
• Cặp cắt niệu quản hai bên cách chỗ đổ vào niệu quản 2 cm.
• Mở cân chậu bên hai bên đắn sát niệu đạo tại cổ bàng quang.
• Cặp và thắt các mạch máu bàng quang dưới cấp máu cho âm đạo.

6.3. Bước 3: Thì trước

• Khâu tĩnh mạch mu sâu.
• -ộc lộ niệu đạo sát cổ bàng quang, cắt niệu đạo ra khỏi bàng quang.

6.4. Bước 4: Thì sau

• Cắt rời tử cung ra khỏi âm đạo.
• Lấy bệnh phẩm cả khối: bàng quang, tử cung.
• Khâu đóng mỏm cắt âm đạo.
• Treo mỏm cắt âm đạo vào dây chằng tròn hai bên.
• Phủ mạc nối lớn lên mỏm cắt âm đạo (nếu có tạo hình bàng quang).

6.5. Bước 5: Nạo hạch chậu sau cắt bàng quang.

• Phía trên: chạc 3 chủ chậu.
• Phía ngoài: dây thần kinh đùi bì.
• Phía dưới: cung đùi.
• Phía sau: dây thần kinh bịt.

6.6. Bước 6: Tạo hình bàng quang hoặc chuyển lưu nước tiểu.

• Tạo hình bàng quang trong ổ bụng.
• Hoặc tạo hình bàng quang ngoài ổ bụng qua vết mổ nhỏ.

6.7. Bước 7: Kết thúc: Đặt dẫn lưu, đóng bụng.

6.8. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi tình trạng toàn thân.

- Theo dõi tình trạng tại chỗ: Thông tiểu.

- Rút thông đái sau 7 - 14 ngày.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

Trong và ngay sau mổ có thể gặp các biến chứng như sau:

• Chảy máu sau mổ đánh giá bằng theo dõi nước tiểu qua sonde niệu đạo.
• Nhiễm trùng.
• Biến chứng của phẫu thuật nội soi ổ bụng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đào Quang Oánh Vũ Văn Ân(1999). Phẫu thuật thay thế bàng quang bằng hồi tràng (kiểu áp lực thấp). Y học Việt nam, 3(1), 160.

2. A. Mansson T. Davidsson, S. Hunt Et Al(2002). The quality of life in men after radical cystectomy with a continence cutanious diversion or orthotopic bladder substitution: is there difference? BJU international, 90, 386 - 390.

3. Hoàng Văn Tùng Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng, Lê Lương Vinh, Lê Đình Khánh(2010). Phẫu thuật tạo hình bàng quang từ hồi tràng theo phương pháp Studer cải tiến: kinh nghiệm qua 25 trường hợp. Y học Việt Nam, 2, 485 - 491.

4. Vũ Văn Ty Nguyễn Đạo Thuấn, Lê Văn Hiếu Nhân, Nguyễn Văn Truyện, Trần Trọng Lễ(2011). Kết quả tạo hình bàng quang - hồi tràng ở phụ nữ kinh nghiệm nhân 6 trường hợp. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(3), 120 - 123.

5. Abbas Basiri Hamid Pakmanesh, Ali Tabibi(2012). Overall survival and functional results of prostate sparing cystectomy: A matched case control study. Urological Oncology, 9(4), 678 - 684.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp