I. ĐẠI CƯƠNG
Nấm Candida có thể gây bệnh ở các lứa tuổi khác nhau và cả hai giới. Bệnh thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ như đái đường, chứng khô miệng, băng bịt, tăng tiết mồ hôi, sử dụng corticoid và kháng sinh phổ rộng, suy giảm miễn dịch…
II. CHẨN ĐOÁN
a) Lâm sàng
* Nhiễm Candida da:
- Vị trí hay gặp là kẽ như kẽ ngón tay, ngón chân, nếp lằn dưới vú, mông, nách, khoeo.
- Biểu hiện mảng ban đỏ rõ rệt, đôi khi trợt thường đi kèm với mụn mủ vệ tinh. Candida có thể phát triển trên tổn thương kẽ do viêm da dầu hoặc bệnh vảy nến.
* Nhiễm Candida niêm mạc :
- Viêm miệng (tưa miệng): hay gặp nhất, xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng bệnh biểu hiện nặng ở trẻ nhỏ, phụ nữ nuôi con bú và người già. Yếu tố thuận lợi là: sử dụng kháng sinh, corticoid, sử dụng răng giả, ung thư, điều trị tia xạ, HIV/AIDS.
- Viêm lưỡi giả mạc: biểu hiện có thể cấp và mãn tính:
- Cấp tính hay gặp ở phụ nữ cho con bú và người già với biểu hiện đốm giả mạc màu hơi trắng, trên nền niêm mạc đỏ, phù nề ở lưỡi, vòm miệng, má, vùng hầu. Triệu chứng cơ năng là rát và bỏng nhẹ.
- Thể mạn tính, tổn thương ít đỏ và phù nề hơn nhưng lan rộng, có thể xuống thực quản. Giả mạc có thể dễ lấy bỏ để lại nền niêm mạc đỏ hoặc trợt.
+ Viêm teo: thượng bì miệng mỏng, cảm giác dát bỏng, bóng, phù. Có thể teo, đỏ và loét ở niêm mạc lưỡi. Thể này hay gặp ở người sử dụng răng giả.
+ Bạch sản: là đốm, màu hơi trắng với bờ không đều, khó lấy bỏ.
+ Viêm góc miệng: vết nứt ở da góc miệng, vảy da trắng, cảm giác đau khi nhai và tổn thương có thể lan ra xung quanh miệng. Yếu tố thuận lợi là suy dinh dưỡng, tăng tiết nước bọt, tật lấy lưỡi chà xát.
* Viêm âm hộ/âm đạo:
- Tổn thương là mảng đỏ có giả mạc trắng, ngứa, có thể kèm mụn mủ ở vùng xunh quanh tổn thương, có thể lan xuống vùng đáy chậu.
* Viêm quy đầu:
- Thường gặp hơn ở người chưa cắt bao quy đầu. Vị trí ở quy đầu và bao da quy đầu. Tổn thương là sẩn đỏ, mụn mủ, tăng tiết, cảm giác kích ứng, đau. Bệnh hay tái phát.
* Nhiễm Candida quanh móng và móng:
- Hay gặp ở ngón tay và xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở người đái đường. Triệu chứng khởi đầu thường là sưng ở da bờ gần móng tay, da có màu hơi trắng, nhợt, vàng nhạt hoặc hơi vàng xanh. Sự liên kết da với móng bị mất ở bờ gần. Nấm có thể gây tổn thương bề mặt của móng. Móng trở nên mất bóng, màu trắng, có thể lõm, có nhiều đường lõm. Viêm quanh móng có thể kèm theo với triệu chứng sưng đỏ, cảm giác đau, đặc biệt khi ấn vào. Các yếu tố thuận lợi là ẩm, cắt tỉa móng tay, bệnh lý mạch máu.
* Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính và u hạt:
- Gặp ở người suy giảm miễn dịch, có bệnh lý nội tiết, tự miễn dịch, u ác tính.
- Tổn thương là mảng đỏ, dày sừng, dày da, niêm mạc và có thể tổn thương cả móng.
- Vị trí hay gặp là ở mặt, da đầu, tay, thân mình. Bệnh tiến triển mãn tính.
b) Cận lâm sàng
- Soi tươi trong dung dịch KOH hay trong tiêu bản nhuộm gram, giêm-sa thấy hình ảnh bào tử nấm men kèm giả sợi.
- Nuôi cấy trong môi trường Sabouraud mọc khuẩn lạc màu trắng hoặc vàng kem, bề mặt bóng, mịn. Nuôi cấy lên men đường để phân lập các loài Candida khác nhau.
- Xét nghiệm PCR: giúp phân loại các loài Candida, tuy nhiên, có thể gặp khó khăn khi trong bệnh phẩm có nhiều hơn một loài Candida.
- Sinh thiết được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính. Biểu hiện chủ yếu là viêm dạng u hạt mạn tính.
III. ĐIỀU TRỊ
a) Nguyên tắc chung
- Xác định và loại bỏ các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng trong điều trị nấm Candida da/niêm mạc.
- Dùng kháng sinh chống nấm.
b) Điều trị cụ thể
* Nhiễm Candida da:
- Tổn thương khu trú: thuốc bôi gồm imidazol (bifonazol, clotrimazol, fenticonazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol, terconazol), allylamines (terbinafin) bôi 2 lần/ngày đến khi tổn thương khỏi.
- Trường hợp tổn thương kéo dài, không đáp ứng với thuốc bôi, có thể sử dụng một trong các thuốc kháng sinh chống nấm sau:
- Ketoconazol 200 mg/ngày, trong 7 ngày.
- Fluconazol 150 mg/tuần, trong 4 tuần.
- Itraconazol 200 mg x 2 lần/ngày, trong 4 tuần.
- Posaconazol 800 mg/ngày, trong 3 tuần.
- Voriconazol tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg/12 giờ hoặc uống 100-200 mg/12 giờ.
- Trong trường hợp Candida kháng thuốc: sử dụng thuốc chống nấm echinocandin (caspofungin, micafungin).
* Nhiễm Candida niêm mạc:
- Viêm miệng: nystatin dạng dung dịch, súc miệng 2-3 lần/ngày (khuyến cáo sau khi súc miệng nên nuốt thuốc). Trong trường hợp nặng có thể dùng thuốc đường uống như trên.
- Viêm âm hộ/âm đạo:
- Thuốc chống nấm nhóm azol dạng đặt
- Hoặc dạng kem gồm butoconazol, clotrimazol, econazol lipogel, fenticonazol, ketoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol và terconazol.
- Thuốc đặt tại chỗ: miconazol hoặc clotrimazol 200 mg, đặt âm đạo 1 lần/tối trong 3 ngày; clotrimazol 500 mg, đặt âm đạo liều duy nhất; econazol 150 mg, đặt âm đạo 1 lần/tối trong 2 ngày.
- Có thể sử dụng thuốc uống: fluconazol 150 mg, uống liều duy nhất; Itraconazol 100mg, uống 2 lần/ngày trong 3 ngày.
- Viêm quy đầu: các thuốc bôi và uống tương tự như nấm Candida da.
* Nhiễm Candida quanh móng và móng:
- Thuốc bôi: dung dịch amorolfin bôi 1 lần/tuần trong 6 tháng, ciclopiroxolamin 8% bôi 1 lần/ngày trong 3-6 tháng.
- Thuốc đường toàn thân:
- Itraconazol 200 mg/ngày trong 3 tháng, hoặc 200 mg/12 giờ trong 1 tuần của 1 tháng và lặp lại 2 tháng kế tiếp, hoặc
- Ffluconazol 150-300 mg/tuần trong 4-6 tuần, hoặc
- Terbinafin 250 mg/ngày trong 3 tháng
* Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính và u hạt:
- Sử dụng thuốc chống nấm toàn thân như nhiễm Candida quanh móng và móng.
- Trong trường hợp đáp ứng kém hoặc kháng lại thuốc chống nấm, điều trị:
- Amphotericin B tiêm tĩnh mạch 1 lần, cách nhau 3 ngày, liều ban đầu 0,1 mg (với tổn thương khu trú) và 0,7 mg/kg (tổn thương lan rộng và tiến triển).
- Khi tổn thương đáp ứng thì chuyển sang sử dụng các thuốc như itraconazol 200 mg/12 giờ trong 4 tuần; hoặc fluconazol 150-300 mg/tuần trong 4 tuần; hoặc voriconazol tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg/12 giờ, posaconazol 800 mg/ngày.
- Nếu nấm Candida kháng thuốc có thể sử dụng với liều 70 mg/ngày đầu tiên, tiếp đến 50 mg/ngày trong 30 ngày.
- Lưu ý: các thuốc kháng sinh dùng đường uống có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt đối với gan, thận vì vậy cần xét nghiệm trước khi điều trị để có chỉ định đúng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
