Bít lỗ thông liên thất

I. ĐẠI CUƠNG

Thông liên thất là bệnh tim bẩm sinh đứng hàng thứ nhất, bệnh chiếm 15 – 20% các dị tật tim bẩm sinh.
Thông liên thất có thông liên thất phần màng, phần cơ.
Thông liên thất là bệnh tim bẩm sinh có dòng shunt trái – phải, bệnh biểu hiện sớm, đặc biệt với thông liên thất lớn gây tăng áp động mạch phổi.

II. CHỈ ĐỊNH

Thông liên thất phần màng, thông liên thất dưới van động mạch chủ ³ 2 mm, thông liên thất phần cơ, shunt qua thông liên thất là shunt trái – phải.
Cân nặng : > 8 kg, trừ trường hợp đặc biệt thông liên thất phần cơ thì cân nặng có thể thấp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thông liên thất quá lớn
Thông liên thất dưới hai van động mạch, thông liên thất dưới van động mạch phổi.
Thông liên thất nằm trong bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác.
Rối loạn đông máu nặng.
Bệnh lý nội, ngoại khoa nặng khác mà chưa thể thông tim được.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

01 bác sỹ (bs) đã làm thành thạo kỹ thuật, 01 bs phụ
01 điều dưỡng đã được đào tạo phụ giúp làm cùng
01 điều dưỡng phụ ngoài
01 bác sỹ đã làm thành thạo gây mê
01 phụ mê đã đưược đào tạo
01 kỹ thuật viên X Quang đã làm thành thạo máy

2. Phương tiện, dụng cụ, vật tư tiêu hao

Trang thiết bị

+ Máy chụp mạch

+ Máy gây mê

+ Máy theo dõi các chỉ số : mạch, điện tâm đồ, huyết áp không xâm nhập, huyết áp xâm nhập, SpO2, nhiệt độ.

+ Máy đo SaTO2

+ Máy Sốc điện

+ Máy sưởi ấm

+ Bơn tiêm điện

+ Máy truyền dịch

Vật tư tiêu hao

+ Ống thông các loại catheter : 2 – 5 catheter

+ Dây dẫn các loại : 2 – 5 dây

+ Bộ mở đường mạch máu các loại : 2 – 4 bộ

+ Bộ thả dù : 1 – 3 bộ

+ Dù bít lỗ thông liên thất : 1 – 2 cái

+ Coil đóng thông liên thất : 1- 2 cái

+ Bộ dây dẫn có đầu đôn đo áp lực : 1 – 2 bộ

+ Dây chụp cản quang áp lục cao : 1 – 2 dây

+ Bơm chụp cản quang áp lực cao : 1- 2 bơm

+ Thòng lọng : 1 – 2 cái

+ Bộ toan vô khuẩn dùng một lần : 1 bộ

+ Bộ chậu, bát, khay vô khuẩn : 1 bộ 1 chậu to, 3 bát nhỏ

+ Kim luồn các loại : 2 – 10 cái

+ Bơm kim : 5 – 20 cái

+ Kim lấy thuốc : 2 – 4 cái

+ Chạc ba : 2 – 4 chạc ba

+ Dây nối truyền : 2 – 4 dây

+ Bộ dây truyền dịch : 1 – 3 bộ

+ Gạc, bông vô khuẩn : 50 gram

+ Băng keo chun : 40 cm

Thuốc, dịch

+ Thuốc và dịch cấp cứu theo quy định.

+ Heparin khi làm thủ thuật liều 50iu/kg tiêm tĩnh mạch, nếu thời gian làm kéo dài trên 90 phút thì nhắc lại liều tiếp là 50iu/kg.

+ Thuốc kháng sinh : cephalosphorin thế hệ II – III, chế phẩm tiêm, liều theo từng thuốc, tiêm trước khi làm thủ thuật 30 phút và sau 8 – 12 giờ, thời gian tiêm 2 – 3 ngày.

+ Thuốc cản quang dạng tiêm tĩnh mạch

+ Dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml x 5 chai

+ Dung dịch Ringerlactac 500ml x 1 – 2 chai

+ Dung dịch RingerGlucose 5% 500ml 1 – 2 chai

3. Người bệnh

Siêu âm tim 2 lần
Điện tâm đồ
Chụp X Quang tim phổi
Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản, CRP, khám Tai Mũi Họng, HIV, ..
Gia đình bố hoặc mẹ người bệnh ký vào giấy chấp nhận thủ thuật sau khi nghe bác sỹ giải thích.
Người bệnh được tắm và vệ sinh trước chiều ngày hôm trước, nhịn ăn uống trước 4 – 6 giờ trước khi làm thủ thuật.
Người bệnh được chuyển xuống phòng thông tim theo y lệnh.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế
Bác sỹ tiến hành thủ thuật ghi đầy đủ về chẩn đoán, cách thức tiến hành thủ thuật, và ký vật tư và dụng cụ sau khi điều dưỡng phòng thông tim tổng h p báo cáo dụng cụ và vật tư tiêu hao
Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh và gia đình người bệnh, đại diện gia đình người bệnh (bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ được pháp luật công nhận) ký cam kết đồng ý kỹ thuật.
Phiếu ghi chép phương pháp và quá trình đóng thông liên thất bằng dụng cụ đầy đủ theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.

2. Kiểm tra người bệnh

Tình trạng toàn thân
Thời gian nhịn ăn….
Bác sỹ thực hiện thủ thuật khám lại người bệnh.
Bác sỹ gây mê khám lại người bệnh và kiểm tra và đánh giá xét nghiệm để thực hiện gây mê theo quy trình gây mê.

3.Thực hiện kỹ thuật

Người bệnh nằm ngửa, hai tay đưa lên cao trên đầu.
Gây mê theo quy trình gây mê.
Chọc đường động mạch và tĩnh mạch đùi.
Chụp thất trái tư thế thẳng mặt hoặc chếch đầu 20 độ kết hợp với nghiêng trái 50 độ.
Đưa ống thông cùng dây dẫn ái nước loại 0,31 inch, đầu cong, đưa dây dẫn và ống thông qua lỗ thông liên thất, đẩy dây dẫn sang nhĩ phải lên tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới hoặc đẩy dây dẫn lên động mạch phổi .
Dùng ống thông và thòng lọng bắt đầu dây dẫn ở vị trí tĩnh mạch chủ hoặc động mạch phổi , sau đó đưa đầu dây dẫn ra ngoài tĩnh mạch đùi. Đẩy ống thông theo dây dẫn ở bên tim trái đã qua lỗ thông liên thất vào thất phải, qua van ba lá, sang nhĩ trái rồi xuống tĩnh mạch chủ dưới.

Bộ thả dụng cụ được bơm rửa để đảm bảo không có khí trong đó, rồi được đưa vào tĩnh mạch đùi theo dây dẫn tới tĩnh mạch chủ dưới chạm vào ống thông từ trên xuống. Đẩy bộ thả dụng cụ lên trên tới động mạch chủ lên theo dây dẫn. Sau đó đẩy ống thông đang ở động mạch chủ vào thất trái, thì cả hệ thống ống thông và bộ thả dụng cụ vào trong buồng thất trái. Khi chắc chắn đầu bộ thả dụng cụ ở trong buồng thất trái, thì rút dây dẫn và lòng trong của bộ thả dụng cụ ra ngoài.
Dụng cụ được nắp vào hệ thống cáp. Dụng cụ được rửa sạch bằng nước muối sinh lý, và rút lại trong bộ phận kết nối với bộ thả dụng cụ, đảm bảo là không có khí. Sau đó bộ kết nối này được nắp vào bộ thả dụng cụ và dụng cụ được đẩy vào trong bộ thả dụng cụ. Khi dụng cụ đã lên tới đầu của bộ thả dụng cụ, thì từ từ đẩy dụng cụ ra khỏi bộ thả dụng cụ vào trong thất trái trái để cánh thất trái của dụng cụ mở ra, sau đó dụng cụ được kéo từ từ về vách liên thất, kỹ thuật này được thực hiện bằng cảm giác mắc ở tay, dưới màn hình chiếu thì dừng lại, sau đó tiếp tục mở cánh ở bên thất phải bằng cánh kéo bộ thả dụng cụ về và đẩy dụng cụ ra. Kiểm tra chụp lại thất trái thấy dụng cụ đúng vị trí, không có shunt tồn lưu, kết hợp với siêu âm ngoài thành ngực thấy dụng cụ ở đúng vị trí, không chèn p vào van động mạch chủ, không hở chủ hoặc hở chủ rất nhẹ , thì giải phóng dụng cụ khỏi cáp bằng cách xoay cáp ngược chiều kim đồng hồ. Ta có thể thả dụng cụ ở trên van động mạch chủ đối với dụng cụ là Amplatzer đóng ống động mạch type I, II, hoặc Coil PFM.
Kết thúc thủ thuật thì rút toàn bộ hệ thống thả dụng cụ, cáp ra khỏi tĩnh mạch đùi, ép động mạch và tĩnh mạch đùi bằng tay, khi hết chảy máu thì băng ép bằng băng keo chun.
Người bệnh cần được uống thuốc aspirin liều 3 – 5mg/kg/ngày, trong 6 tháng liên tục.

VI. THEO DÕI

Tại phòng hồi tỉnh phòng thông tim

+ Theo quy trình gây mê

Theo dõi chảy máu mạch đùi nơi chọc.

+ Chuyển người bệnh về khoa: theo quy trình gây mê.

Theo dõi người bệnh tại khoa

+ Theo dõi băng ép đùi xem có chảy máu và tụ máu.

+ Tháo băng ép sau 24 gi .

+ Siêu âm tim sau thủ thuật

+ Người bệnh xuất viện sau 1 – 3 ngày.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến trong khi làm thủ thuật
Tuột dụng cụ, dụng cụ sau khi giải phóng không đúng vị trí : phải lấy lại bằng thông tim hoặc hội chẩn ngoại để phẫu thuật lấy lại dụng cụ.

+ Chảy máu màng ngoài tim: truyền máu, chọc hút máu màng ngoài tim, phẫu thuật khi cần thiết.

+ Chảy máu tĩnh mạch do rách: băng ép, truyền máu, phẫu thuật khi cần thiết.

+ Rối loạn nhịp tim: xử trí rối loạn nhịp tim theo từng loại rối loạn nhịp tim thuốc loạn nhịp, sốc điện…