✴️ Điều trị ung thư xương nguyên phát (Sarcoma Of Bone)

A. Nguyên tắc chung

- Có chẩn đoán chính xác bằng mô bệnh học

- Đánh giá giai đoạn bệnh chính xác

- Điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị

- Căn cứ tình trạng bệnh nhân cụ thể, cân nhắc các biến chứng có thể xảy ra

B. Các phương pháp điều trị

- Phẫu thuật: là phương pháp cơ bản điều trị ung thư xương nguyên phát. Phẫu thuật có thể bao gồm phẫu thuật lấy u bảo tồn chi, phẫu thuật cắt cụt chi, phẫu thuật tạo hình.

- Xạ trị: Chỉ định cho một số trường hợp không đồng ý mổ hoặc không mổ được. Xạ trị đóng vai trò bổ trợ sau phẫu thuật hoặc triệt căn đơn thuần những trường hợp không mổ. Các kỹ thuật xạ trị hiện đại bao gồm: xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị hạt nặng (heavy ions), xạ phẫu định vị (radiosurgery). Các kỹ thuật này có thể làm tăng liều chính xác tại u đồng thời liều tối thiểu vào tổ chức lành xung quanh. Liều xạ 60 Gy với u độ thấp; 66 Gy với u độ cao; phân liều 2Gy/ngày hoặc có thể xạ trị triệu chứng giảm đau chống chèn ép, liều 3 Gy/ngày x10 ngày hoặc 4,25 Gy/ngày x4 ngày.

Đặc biệt gần đây, ứng dụng kỹ thuật PET/CT mô phỏng xạ trị giúp đánh giá chính xác tổn thương, tăng cường hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ do tia xạ.

- Hóa trị: Nếu không điều trị hóa chất, 80% bệnh nhân ung thư xương chết do di căn xa mặc dù đã được điều trị phẫu thuật triệt để tại chỗ. Kết quả sống thêm sau điều trị cải thiện rất nhiều trong vòng 30 năm qua nhờ những tiến bộ trong hóa trị liệu. Khoảng 70-90% osteosarcoma ở chi có thể điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn kết hợp với hóa trị mang lại 65% sống thêm sau 5 năm. Điều trị bằng hóa chất động mạch có thể làm tăng độ tập trung của hóa chất vào khối u nhưng không tăng tỷ lệ đáp ứng.

- Điều trị đích: Đang được bắt đầu nghiên cứu ứng dụng ức chế yếu tố phát triển biểu bì EGFR, ức chế con đường dẫn truyền mTOR.

Một nghiên cứu sử dụng Imatinib trên 56 bệnh nhân chordoma giai đoạn tiến triển, 70% bệnh nhân ổn định, thời gian sống thêm bệnh nhân không tiến triển là 9 tháng.

Elortinib và Lapatinib được sử dụng có hiệu quả ở bệnh nhân chordomas kháng với Imatinib với tỉ lệ đáp ứng 1 phần và bệnh không tiến triển tương ứng là 33% và 39%

C. Điều trị cụ thể

1. Osteosarcoma

1.1. Giai đoạn khu trú

- Điều rị triệt căn cho Osteosarcoma đòi hỏi phải kết hợp giữa phẫu thuật và hóa trị. So với phẫu thuật đơn thuần, điều trị đa mô thức cho Osteosarcoma có độ ác tính cao làm tăng tỷ lệ sống thêm không bệnh từ 10-20% lên tới 60%.

- Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ khối u triệt căn đồng thời bảo tồn chi tối da có thể. Hầu hết bệnh nhân nếu được phối hợp với hóa trị có thể bảo tồn chi. Doxorubicin, Cispaltin, Methotrexat liều cao và Ifosfamide là những thuốc cho tỷ lệ đáp ứng cao nhất. Phác đồ phối hợp Doxorubicin – Cisplatin là phác đồ cơ bản thường dùng nhất. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng phác đò này thêm với methotrexate và/hoặc ifosfamide mang lại đáp ứng cao hơn. Tuy có nhiều phác đồ tiền phẫu, hậu phẫu được ứng dụng trong lâm sàng nhưng chưa phác đồ nào được cho là tốt nhất. Hóa chất tiền phẫu làm tăng tỷ lệ bảo tồn chi, tuy nhiên không kéo dài thời gian sồng thêm so với hóa trị hậu phẫu đơn thuần. Các thử nghiệm gần đây khuyến cáo nên thay đổi phác đồ hóa chất hậu phẫu nếu như phác đồ đó cho đáp ứng kém khi điều trị tiền phẫu.

- Đối với Osteosarcoma độ ác tính thấp, có thể được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần.

1.2. Giai đoạn di căn xa hoặc bệnh tái phát

- Osteosarcoma giai đoạn di căn xa có thể được điều trị với mục đích triệt căn như giai đoạn chưa di căn xa. Có khoảng 30% Osteosarcoma xuất hiện di căn xa ngay từ ban đầu, trong số này hơn 40%, những trường hợp có thể phẫu thuật cắt bỏ các khối di căn xa, có thể được điều trị với mục đích triệt căn, sống thêm lâu dài.

- Đối với Osteosarcoma tái phát cần được đánh giá thời gian tái phát di căn, số lượng và vị trí ổ di căn, tiên lượng bệnh xấu, khả năng chữa khỏi khoảng 20%. Phẫu thuật đóng vai trò cơ bản, trong đó phẫu thuật lấy triệt để nhân di căn luôn được cân nhác kể cả với trường hợp di căn cả ổ. Hóa trị lần 2 ít hiệu quả hơn và hiện nay chưa có phác đồ chuẩn. Các tác nhân có hiệu quả bao gồm: Ifosfamide +/- etoposide +/- carboplatin.

2. Ewing sarcoma

2.1. Giai đoạn khu trú

- Với phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần, sống thêm 5 năm chỉ đạt dưới 10%. Tuy nhiên, khi kết hợp với hóa trị thì tỷ lệ sống thêm đạt 60-70% ở giai đoạn khu trú, 20-40% ở giai đoạn bệnh di căn xa.

- Hầu hết các nghiên cứu đưa ra phác đồ hóa chất tân bổ trợ 3-6 đợt, điều trị tại chỗ, tiếp theo củng cố thêm 6-10 hóa trị khác nữa. Thời gian điều trị 10-12 tháng. Các tác nhân có hiệu quả nhất là doxorubicin, cyclophosphamide, ifosfamide, vincristine, dactinomycin và etoposide. Hóa chất liều cao phối hợp với ghép tủy đang được nghiên cứu với Ewing sarcoma độ ác tính cao.

2.2. Giai đoạn di căn xa

- Bệnh ở giai đoạn này được điều trị như giai đoạn khu trú tuy nhiên có tiên lượng xấu hơn, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ còn 20%. Phác đồ hóa chất liều cao kết hợp với ghép tủy đang được nghiên cứu hứa hẹn mang lại kết quả khả quan hơn.

- Với bệnh tái phát, tiên lượng phụ thuộc vào thời gian tái phát, thời gian tái phát sau 2 năm có tiên lượng tốt hơn. Chưa có phac đồ hóa chất chuẩn cho giai đoạn này. Các phác đồ thường dùng là sự kết hợp giữa nhóm Alkyl hóa (Cycophosphamide, ifosphamide liều cao) với nhóm ức chế men topoisomerase (etoposide, topotecan) hoặc irrinotecan với temozolomide.

3. Ung thư sụn (Chondrosarcoma): 

Điều trị phụ thuộc vào độ mô học

- Độ mô học thấp: chỉ cần phẫu thuật đơn thuần lấy bỏ hết tổn thương, không cần điều trị bổ trợ.

- Độ mô học cao: phẫu thuật lấy u với rìa cắt rộng rãi. Nếu không bảo tồn được phải cắt cụt chi. Xạ trị được chỉ định cho những trường hợp phẫu thuật không lấy hết bỏ hết được tổn thương. Hóa trị được sủ dụng như osteosarcoma, tuy nhiên độ nhạy cảm thấp hơn nhiều.

D. Một số phác đồ hóa trị

1. Một số phác đồ hóa trị điều trị osteosarcoma

- Phác đồ T-10:

Tiền phẫu

Methotrexat 8-12g/m2, TM, hàng tuần x4

Calcium leucovorin 15mg/m2, TM, hoặc uống 6 giờ/lần x 10 lần, bắt đầu 24 giờ sau khi dùng Methotrexal

Hậu phẫu (BCD)

Bleomycin 15U/m2, TM, ngày 1,2

Cyclophosphamid 600mg/m2, TM, ngày 1,2

Actinomycin D 600microgam/m2, TM, ngày 1,2

Sau đó

Methotrexat 8-12g/m2, TM, ngày 1 vào tuần 9,10,14,15

Calcium leucovorin 15mg/m2, TN hoặc uống 6h/lần x 10 lần, bắt đầu 24 giờ sau khi dùng Methotrexat

Doxorubicin 30mg/m2, TM, ngày 1,2 tuần 11

Duy trì (3 tuần sau)

Độ 1-2

Doxorubicin 30mg/m2, TM, ngày 1,22

Cisplatin 120mg/m2, TM, ngày 1,22

BCD (như phần trên) ngày 42

Nhắc lại mỗi vòng duy trì với tổng số 3 đợt

Độ 3-4

Bleomycin 15U/m2, TM, ngày 1,2

Cyclophosphamid 600mg/m2, TM, ngày 1,2

Actinomycin D 600microgam/m2, TM, ngày 1,2

Sau đó

Methotrexat 8-12g/m2, TM, ngày 1 vào tuần 9,10,14,15

Calcium leucovorin 15mg/m2, TM, 6 giờ sau khi dùng Methotrexat

Doxorubicin 30mg/m2, TM, ngày 1,2 tuần 11

Điều trị duy trì trong 4 đợt

- Phác đồ dùng hàng tuần liều cao Methotrexat và Doxorubicin (HDMTX):

Vincristin 2mg/m2, TM, ngày 1

Methotrexat 7500mg/m2, TM, ngày 1 (30 phút sau vincristin)

Calcium leucovorin 15mg/m2, TM, 3 giờ/lần x 8 lần (2 giờ sau MTX) sau đó 15mg/m2, uống 6 giờ/lần x 8 lần

HDMTX-DOX

Doxorubicin 75mg/m2, ngày 6

HDMTX hàng tuần x 4, sau HDMTX-Dox hàng 3 tuần x 6, sau HDMTX hàng tuần x 4, sau HDMTX-Dox hàng 3 tuần x 6, sau HDMTX hàng tuần x 4

- Phác đồ EOI (European osteosarcoma Intergroup):

Doxorubicin 25mg/m2, TM, ngày 1-3

Cisplatin 100mg/m2, TM, (truyền liên tục) ngày 1

Nhắc lại mỗi đợtn sau 3 tuần (3 đợt tiền phẫu, phẫu thuật vào ngày thứ 63 sau đó bổ xung 3 đợt hậu phẫu)

- Phác đồ IE: dùng với trường hợp thất bại với hóa trị Methotrexat liều cao

Ifosfamid 3000mg/m2, TM, (truyền 3 giờ), ngày 1-4, mesna hỗ trợ

Etoposid 75mg/m2, TM (truyền 1 giờ) ngày 1-4

Nhắc lại mỗi đợt sau 3-4 tuần (điều trị 02 đợt)

- Phác đồ IE: Chỉ định với trường hợp di căn vào thời điểm chẩn đoán

Ifosfamid 3500mg/m2, TM, (truyền 3 giờ), ngày 1-5, mesna hỗ trợ

Etoposid 100mg/m2, TM (truyền 1 giờ) ngày 1-5

Dùng thuốc kích thích tăng bạch cầu (G-CSF) từ ngày thứ 6. Phác đồ này độc tính cao với tủy xương, nguy cơ suy tủy, cân nhắc khi áp dụng.

Nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần.

2. Phác đồ hóa trị điều trị Sarcoma Ewing:

- Phác đồ IESS-MD1

Pha 1 (tuần 0t-8)

Vincristin 1,5mg/m2 da (tối đa 2mg) truyền tĩnh mạch, ngày 1,8,15,22,29,36

Cyclophosphamid 500mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1,8,15,22,29,36

Doxorubicin 60mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 36

Pha 2 (tuần 9-68) tiếp theo xạ trị.

Dacinomycin 0,015mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Vincristin 1,5mg/m2 da (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 15,22,29,36,43

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh&l