HRS là tình trạng suy thận chức năng xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có suy gan rất nặng, ngoài ra có thể gặp ở suy gan cấp hoặc viêm gan rượu. Tình trạng suy giảm chức năng thận là hậu quả của sự rối loạn chức năng tuần hoàn và hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ rennin- angiotensin. Mặc dù là tổn thương thận chức năng, HCGT lại có tiên lượng rất xấu và điều trị hiệu quả duy nhất là ghép gan.
I. CHẨN ĐOÀN XÁC ĐỊNH ( theo tiêu chuẩn cuả Câu lạc bộ cổ trướng quốc tế)
- HRS thường xảy ra ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng.
- Nồng độ creatinin huyết thanh > 133 mcmol/l ( 1,5 mg/dl ).
- Không giảm nồng độ creatinin sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân nặng/ ngày cho tới tối đa 100g/ngày.
- Không có tình trạng sốc.
- Trong thời gian gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc độc với thận.
- Không có bệnh lí nhu mô thận ( Biểu hiện protein niệu > 0,5g/ngày, đái máu vi thể ( > 5o HC trên 1 vi trường ) và hoặc có bất thường thận trên siêu âm.
II. PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG GAN THẬN:
- HCGT có 2 type. Type 1 đặc trưng bởi tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa là tăng gấp đôi creatinin huyết thanh ban đầu lên mức trên 226 mcmol/l trong vòng 2 tuần. có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng. HCGT typ2 đặc trưng bởi tình trạng suy thận tiến triển ở mức độ trung bình, nồng độ creatinin từ 133- 226 mcmol/l, thường tiến triển tự phát nhưng cũng có thể xuất hiện sau các yếu tố thúc đẩy. HCGT typ2 điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng.
- Tiên lượng của HCGT typ1 là rất nặng. tiên lượng sống của bệnh nhân HCGT typ2 thường ngắn hơn bệnh nhân xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn HCGT typ1.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Dự phòng hội chứng gan thận:
- Dùng kháng sinh và truyền albumin ở bệnh nhân xơ gan nhiễm trùng dịch ổ bụng.
- Bồi phụ thể tích tuần hoàn trong các trường hợp mất dịch như tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa.
- Tránh lợi tiểu quá mức gây mất dịch.
- Không sử dụng các thuốc độc với thận như NSAID, kháng sinh nhóm aminoglycosid.
2. Điều trị hội chứng gan thận type 1:
- Các thuốc co mạch và albumin được khuyến các như là điều trị bước đầu cho HCGT typ1. Terlipressin là thuốc co mạch được sử dụng rộng rãi nhất. Midorin cùng octreotid và dopamine là 2 điều trị khác cần thêm các đánh giá lâm sàng. Dopamin có thể dùng liều thấp 1,5 – 2 #g/kg cân nặng/ giờ kết hợp với truyền albumin.
- Sử dụng terlipressin ( 0,5 – 2 mg mỗi 4h tiêm TM chậm )và albumin ( 1g/ngày trong ngày đầu và sau đó 20- 40g/ngày ) có thể giúp hồi phục tình trạng suy thận trong 60% các trường hợp, tuy nhiên cải thiện tình trạng sống thi còn rất hạn chế. Terlipressin khởi liều 0,5mg cứ mỗi 4h. Nếu sau 3 ngày, creatinin không giảm, tăng dần liều mỗi 3 ngày 1 mg, hoặc 1,5mg hoặc 2 mg cứ mỗi 4 h cho tới khi creatinin giảm < 133mcmol/l
Điều trị có thể dừng nếu creatinin không giảm ít nhất 50% sau 7 ngày sử dụng liều cao terlipressin hoặc không giảm sau 3 ngày đầu điều trị.
Ở bệnh nhân có đáp ứng, điều trị kéo dài cho đến khi HCGT được đảo ngược hoặc tối đa 14 ngày.
Terlipressin có thể gây ra các tác dụng phụ co mạch gây thiếu máu và rối loạn nhịp tim, khi đó buộc phải dừng điều trị.
TIPS là điều trị thay thế cho 1 số bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng các thuốc co mạch. Ghép gan là điều trị duy nhất mang lại hiệu quả sống lâu dài.
3. Điều trị HCGT typ2:
Hiện nay chưa có đủ dữ liệu về sử dụng thuốc co mạch ở bệnh nhân HCGT typ2. TIPS có thể làm cải thiện tình trạng cổ trướng dai dẳng, tuy nhiên dữ liệu vẫn chưa đầy đủ.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
