✴️ Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (ĐTĐ) là hậu quả của tình trạng thiếu nghiêm trọng insulin. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc insulin. Nguyên nhân thường gặp là do bệnh nhân ngừng hay giảm liều isulin đang dùng, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim…

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a. Triệu chứng lâm sàng

- Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau, từ vật vã kích thích đến hôn mê sâu

- Buồn nôn, nôn, đau bụng và tăng thông khí (thở nhanh và sâu, kiểu thở kussmaul)

- Các dấu hiệu mất nước: da khô, giảm độ chun giãn da, khô các màng niêm mạc, nước tiểu ít, hạ HA hay tình trạng sốc.

- Các biểu hiện lâm sàng của các yếu tố mất bù: nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu…

b. Triệu chứng cận lâm sàng:

- Tăng đường huyết: thường gặp trong khoảng 14-44 mmol/l

- Khí máu động mạch: toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion

- Ceton máu, ceton niệu dương tính

- Hạ kali máu

2. Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của toan ceton do ĐTĐ

Nhiễm khuẩn, không tuân thủ chế độ điều trị (dừng hoặc giảm liều insulin), không tuân thủ chế độ ăn của người ĐTĐ, căng thẳng kéo dài, nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch máu não…

III. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:

1. Kiểm soát chức năng sống (các bước ABC)

2. Bù kali tích cực, bù ngay kể cả trong trường hợp xét nghiệm chưa có giảm kali

3. Theo dõi G máu mao mạch 1h/ lần đến khi bệnh nhân ổn định làm 3h/ lần để điều chỉnh liều insulin, xét nghiệm điện giải đồ 6h/ lần, khí máu động mạch 12h/ lần cho đến khi bệnh nhân ổn định

IV. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

1. Bù dịch

- Nếu có tụt HA: muối đắng trương, truyền tốc độ nhanh (500ml/15 phút) đảm bảo ALTMTT 10-12cm nước.

- Truyền muối đẳng trương 15-20ml/kg/giờ nếu không có biểu hiện suy tim, trong vài giờ đầu cho những bệnh nhân có giảm thể tích nhưng không có biếu hiện sốc.

- Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn:

• Truyền NaCl 0,45% 4-14ml/kg/ giờ nếu như natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng.
• Tiếp tục truyền Natri đẳng trương nếu natri hiệu chỉnh giảm.
• Truyền thêm đường khi đường máu < 10mmol/l.

2. Bù kali

- Nếu nồng độ kali ban đầu < 3,5mmo/l, duy trì insulin và truyền tĩnh mạch 20-30 mmol/giờ cho đến khi nồng độ kali > 3,5mmol/l

- Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5-5,4mmol/l , truyền tĩnh mạch dịch có pha kali 20mmol/l để đảm bảo nồng độ kali máu từ 4-5mmol/l

- Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 3h và theo dõi điện tim liên tục

3. Insulin

- Bolus 0,1 đơn vị/kg sau đó truyền TM liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ

- Truyền insulin liên tục cho đến khi hết toan ceton, G máu < 11mmol/l và chuyển sang Insulin tiêm dưới da

4. Truyền bicarbonat cho bệnh nhân có pH < 7

- Nếu pH từ 6,9-7 truyền 250ml dd natri bicasbonat 1,4% trong 2h

- Nếu pH < 6,9 truyền 500ml dd natri bicarbonate 1,4% trong 2h

Sau đó làm lai xét nghiệm pH máu động mạch

5. Điều trị nguyên nhân mất bù

- Kháng sinh hợp lí, cụ thể theo các tình huống trên lâm sàng

- Dùng thuốc chống đông tùy theo chẩn đoán

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp