Nội soi màng phổi, sinh thiết màng phổi

ĐẠI CƯƠNG

Nội soi màng phổi, sinh thiết màng phổi là việc sử dụng kìm sinh thiết. Thực hiện khi nội soi lồng ngực, đưa ống soi quan sát khắp bề mặt màng phổi, khi phát hiện tổn thương, tiến hành sinh thiết bằng kìm. Vị trí sinh thiết thường là phần màng phổi bám vào thành ngực, bên dưới là xương sườn để tránh nguy cơ cắt vào các mạch máu ở khoang liên sườn.

II. CHỈ ĐỊNH

Xác định chẩn đoán căn nguyên tràn dịch, tràn khí màng phổi.
Nội soi màng phổi sinh thiết màng phối đổi với những người bệnh tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết chưa rõ nguyên nhân.
Tìm những tổn thương di căn đến màng phổi, cơ hoành.
Gỡ dính màng phổi, xử trí các kén khí màng phổi gây tràn khí màng phổi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tràn mủ màng phổi chống chỉ định tương đối
Dày dính màng phổi
Rối loạn đông máu: Tỷ lệ prothrobin <60% và tiểu cầu <60G/L
Các bất thường về tim mạch
Tình trạng huyết động không ổn định
Bệnh toàn thân nặng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

1 bác sỹ, 1 điều dưỡng được đào tạo về nội soi phế quản,1 kíp bác sĩ điều dưỡng gây mê hồi sức.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ống soi nguồn sáng lạnh hiệu WOLF bao gồm 2 ống soi 0⁰ và 50⁰.
Hệ thống video và màn hình, dao mổ, kéo, 2 kẹp cầm máu, dao đốt điện và nguồn đốt, troca loại đường kính 5-7 mm có 1 hoặc 2 đường vào.
Kìm đầu có gắn optic dung để quan sát đồng thời có thể sinh thiết.
1 kìm sinh thiết màng phổi và kìm cầm máu đốt điện qua nội soi.
Kìm chọc hút 21-23G.
Ống dẫn lưu màng phổi, bơm tiêm 5ml, thuốc tê xylocain 2%
Bông băng, gạc, máy hút, 10 lam kính sạch.
Dung dịch bảo quản và cố định bệnh phẩm, bóng ambu, mặt nạ.
Đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản, bộ mở khí quản
Hệ thống theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxy

2.2. Thuốc

Thuốc cầm máu: Glanduitrin 5 đv x 10 ống hoặc Pitressin 20 đv/ml x 1-2 ống . Transamin 5 đv x 5 ống
Hypnovel hoặc Dolosal 10 mg x 5 ống
Morphin 0,0lg 10 ống; Atropin l/4mg, Depersolon 30 mg 5 ống.

3. Người bệnh

Ngư ời bệnh được giải thích, làm cam đoan.
Các xét nghiệm cần làm trước nội soi khoang màng phổi.
X quang: Chụp phim phổi thẳng, nghiêng, phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực nếu có điều kiện.
Điện tâm đồ.
Xét nghiệm huyết học: Công thức máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, ure, creatinin, glucose, men gan, tỷ lệ prothrobin, khí máu…
Bệnh án với đầy đú các xét nghiệm và mang theo phim X quang phổi, CLVT ngực nếu có. Giấy cam kết đồng ý phẫu thuật của người nhà.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy đinh Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ, bệnh án
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

3.1. Tư thế người bệnh

Ngồi trên ghế tựa hoặc nằm nghiêng bên lành

3.2. Gây tê

Gây tê vùng và lớp tới sát màng phổi thành
Theo dõi tình trạng ý thức, huyết động, thông khí của người bệnh.

3.3. Kỹ thuật

Sát khuẩn rộng bằng cồn iốt 1,5% sau đó bằng cồn 70⁰
Trải khăn mổ, để hở vùng định đưa ống soi
Dùng dao mổ rạch da, tổ chức dưới da dọc theo khoang liên sườn dài 1.5cm sát bờ trên xương sườn. Đâm kim vào gian sườn 9 nách sau hoặc sau lưng, thẳng góc với mặt da và lướt lên bờ trên xương sườn.
Rút thông nòng kiểm tra đã tới khoang màng phổi chưa (có dịch chảy ra).
Khi chắc chắn đã vào khoang màng phổi thì đưa kìm sinh thiết vào, xoay lưỡi cắt đúng hướng rồi áp sát kim và lưỡi cắt vào đúng bề mặt lá thành màng phổi, rồi kéo mạnh nòng cắt ra.
Xoay kìm sinh thiết đi các phía bờ trên xương sườn lấy tổi thiểu 4 mảnh, 1 mảnh để cắt lạnh làm chẩn đoán giải phẫu bệnh lý tức thì nếu cần hoặc xét nghiệm vi sinh vật, 3 mảnh cố định trong dung dịch Bouin để xét nghiệm mô bệnh học thường quy.
Quan sát và theo dõi chảy máu ở vị trí sinh thiết. Cầm máu bằng đốt điện qua nội soi nếu cần.
Bơm bột tale vào khoang màng phổi (nếu có chỉ định gây dính màng phổi).
Đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi để dẫn lưu khí và dịch qua một lỗ đã mở để đưa dụng cụ nội soi vào
Dùng chỉ lanh để khâu chân, cố định ống dẫn lưu
Đóng lỗ mở thành ngực thứ hai khâu từng lớp cân cơ, da. Đặt sợi chỉ chờ để thắt kín lỗ mở thành ngực nơi đưa ống soi
Nếu phổi đã nở trở lại thì rút ống nội soi đồng thời người phụ thắt chặt sợi chỉ đã đặt sẵn để đóng kín thành ngực màng phổi.

Nối ống dẫn lưu màng phổi vào hệ thống dẫn lưu kín với áp lực âm 20 cmH₂O
Sát khuẩn và băng ép vết mổ.

VI. THEO DÕI

Mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, tình trạng hô hấp và toàn thân, dẫn lưu màng phổi để phát hiện các biến chứng
Xem có chảy máu trong hay không: Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, số lượng dịch, màu sắc dịch qua ống dẫn lưu.
Xem có tràn khí dưới da hay không.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tràn khí màng phổi kéo dài: Kiểm tra kỹ hệ thống dẫn lưu màng phổi
Chảy máu: Nếu có biểu hiện chảy máu nhiều có khi phải soi lại để xác định tổn thương và cầm máu.
Sốt, nhiễm khuẩn khoang màng phổi: Cho kháng sinh phòng bội nhiễm
Đau ngực sau mổ: Dùng thuốc hạ sốt, giảm đau nhóm Paracetamol (Efferalgan, Dolipran: 500mg x 1-2 viên x 3 lần/ngày nếu không có chống chỉ định với các loại thuốc này.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP