PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN TIẾN TRIỂN

I. Định nghĩa:

Xơ gan là tổn thương gan mạn tính không hồi phục, gây ra do nhiều nguyên nhân, đặc trưng trên mô bệnh học bởi sự xơ hóa lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tế bào gan, hình thành các nốt (nodule) có cấu trúc bất thường.

Xơ gan chia làm 2 giai đoạn:

+Giai đoạn tiềm tàng (còn bù).

+Giai đoạn tiến triển (mất bù).

II. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

-Xơ gan còn bù: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Khai thác tiền sử viêm gan, nghiện rượu…

-Xơ gan mất bù: Triệu chứng lâm sàng biểu hiện

+Hội chứng suy tế bào gan.

+Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

2. Xét nghiệm:

-Công thức máu ngoại biên.

-Đông máu cơ bản (PT%).

-Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, aFP, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, canxi, NH₃ ( khi tiền hôn mê, hôn mê gan).

-Xét nghiệm virus: HbsAg, Anti HCV.

-Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu (khi có cổ trướng)

-Siêu âm bụng.

-Soi thực quản dạ dày phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.

-Nếu có cổ trướng: xét nghiệm sinh hóa, tế bào.

3. Chẩn đoán xác định: Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm có

-Hội chứng suy tế bào gan.

-Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

4. Chẩn đoán nguyên nhân: Do rượu, do virus, tự miễn, các nguyên nhân hiếm gặp.

5. Chẩn đoán phân biệt: Viêm gan, tắc mật, xơ gan tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do các nguyên nhân khác.

III. Điều trị:

1. Nguyên tắc điều trị:

-Hồi phục chức năng gan.

-Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn mê gan.

-Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa.

2. Thuốc điều trị cụ thể:

-         Rối loạn đông máu: vitamin K  dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prombin không tăng dừng  sử dụng vitamin K . Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu.

-         Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran)

-         Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù hoặc  kèm tràn dịch các màng

-         Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa 500  ml/ ngày

-         Vitamin nhóm B uống  hoặc tiêm

-         Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng:  bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngày tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngày không  vượt quá 1kg/ ngày

-         Điều trị cổ trướng:

+ Hạn chế lượng muối hàng ngày <2g/ngày (<22 mmol/ngày)

+ Hạn chế nước: < 1 lít/ ngày

            + Theo dõi điện giải đồ 3-7 ngày một lần

            + Theo dõi cân nặng  và nước tiểu hàng ngày

        Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần. Trong trường hợp cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó thở tiến hành dùng thuốc lợi tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 8-10g/l dịch cổ trướng tháo đi.

        Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị ( là khi mà phải dùng lợi tiểu liều cao spirolactone 400mg và  furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng ): Tiến hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumine 8g/l dịch cổ trướng tháo đi hoặc  dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan.

- Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn TM dạ dày:

        + Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III  (phân chia theo 3 mức độ ): có thể dùng chẹn  b giao cảm không chọn lọc như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong trường hợp  kèm theo có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn  b giao cảm không chọn lọc

        + Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn  b giao cảm không chọn lọc. Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm  histoacryl vào tĩnh mạch phình vị rồi  tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối hợp thuốc chẹn  b giao cảm không chọn lọc

Ngoài ra: Tìm nguyên nhân gây ra đợt tiến triển để điều trị