Phác đồ nội soi khoang bụng chẩn đoán trong chấn thương bụng

Mở bụng thám sát đã được thực hiện trong một thời gian khá dài trước đây ở những bệnh nhân bị chấn thương bụng. Tuy nhiên, phương pháp này cho tỉ lệ “bụng trắng” khá cao và quan trọng hơn, có thể dẫn đến một số biến chứng sau mổ. Nội soi khoang bụng chẩn đoán được cho là tránh được việc mở bụng thám sát không cần thiết, giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ, giảm chi phí điều trị.

Kỹ thuật:

Nội soi khoang bụng chẩn đoán thường được tiến hành trong điều kiện bệnh nhân được gây mê toàn thân. Tuy nhiên, vô cảm vùng kết hợp với việc sử dụng thuốc an thần đã được chứng minh là an toàn trong một số nghiên cứu. Trước khi tiến hành thủ thuật, bệnh nhân được đặt thông dạ dày và thông tiểu để giảm bớt áp lực tác động lên dạ dày và bàng quang. Xanh methylen có thể được cho qua đường tĩnh mạch, qua thông dạ dày hay thông tiểu để làm tăng cơ hội phát hiện tổn thương. Phần lớn phẫu thuật viên chọn bơm hơi khoang bụng dưới áp lực thấp (8-12 mm Hg), tuy nhiên áp lực khoang bụng lên đến 15 mm Hg cũng đã được áp dụng và không gây một biến chứng nào. Cần cảnh giác với biến chứng tràn khí màng phổi áp lực có thể xảy ra khi tiến hành bơm hơi khoang bụng, nếu bệnh nhân có tổn thương cơ hoành.

Việc vào khoang bụng được thực hiện bằng kim veress hay đặt trocar hở. Các trocar phụ có thể được sử dụng để vén các tạng và thực hiện các thao tác khác. Việc quan sát khoang bụng phải được thực hiện có hệ thống. Cần di động các đoạn đại tràng cố định và quan sát cả trong hậu cung mạc nối. Hệ thống hút rửa luôn cần thiết để cho việc quan sát được dễ dàng hơn.

Nếu có vết thương bụng, vết thương nên được khâu kín để tránh rò khí ra bên ngoài, và phải đánh giá có tổn thương lá phúc mạc thành hay không.

Ống soi có góc quan sát 30 độ là tốt nhất.

Chỉ định: Nghi ngờ có tổn thương nội tạng mà chưa chứng minh được trên bệnh nhân bị chấn thương bụng kín hay vết thương thấu bụng.

Các chỉ định riêng biệt khác:

- Nghi ngờ có tổn thương nội tạng ngay cả khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cho kết quả âm tính

- Vết thương bụng, khi thám sát tại chỗ có tổn thương lớp cân

- Vết thương bụng do hỏa khí, nghi ngờ đạn đạo đi ngang qua khoang bụng.

- Chẩn đoán tổn thương cơ hoành trên bệnh nhân chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng.

- Tạo một cửa sổ màng tim ngang qua cơ hoành trong trường hợp nghi ngờ có chấn thương tim.

Chống chỉ định (tương đối hoặc tuyệt đối):

- Huyết động học không ổn định (huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90 mm Hg)

- Có chỉ định mở bụng rõ ràng (có dấu viêm phúc mạc, sốc mất máu, phòi nội tạng…)

- Có dấu hiệu rõ ràng của tổn thương nội tạng

- Vết thương xuyên thấu vùng phía sau, nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng

- Kinh nghiệm của người thực hiện thủ thuật còn giới hạn

Hạn chế của nội soi khoang bụng chẩn đoán là làm chậm trễ các can thiệp điều trị. Nguy cơ bỏ sót tổn thương của nội soi khoang bụng chẩn đoán cũng cao hơn mở bụng thám sát. Việc bỏ sót các tổn thương này có thể dẫn đến các biến chứng trầm trọng cho bệnh nhân. Các tổn thương bị bỏ sót bởi nội soi khoang bụng chẩn đoán thường được phát hiện muộn sau đó, do tâm lý chủ quan của bác sĩ điều trị. Mặt khác, bản thân thủ thuật nội soi khoang bụng chẩn đoán cũng có thể gây ra một số biến chứng cho bệnh nhân.

Tuy nhiên, nội soi khoang bụng chẩn đoán cũng có những ưu điểm vượt trội. Bệnh nhân sẽ tránh được một cuộc mở bụng mà không có tác dụng can thiệp, từ đó rút ngắn được thời gian nằm viện, chi phí cũng như những biến chứng mà cuộc mở bụng không can thiệp ấy gây ra. Đối với tổn thương cơ hoành, nội soi khoang bụng là phương tiện chẩn đoán có độ chính xác tuyệt đối.

Hơn nữa, ngoài tác dụng chẩn đoán, trong một chừng mực nào đó nội soi khoang bụng còn có tác dụng điều trị. Cuối cùng, giá trị chẩn đoán của nội soi khoang bụng được cho là cao, với điều kiện người thực hiện thủ thuật nội soi này phải có kỹ năng và kinh nghiệm chẩn đoán.

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán của nội soi khoang bụng dao động trong khoảng 50-75%. Tỉ lệ này có thể thay đổi phụ thuộc vào một số yếu tố. Khi nội soi khoang bụng được sử dụng như một phương tiện tầm soát ban đầu (chẳng hạn phẫu thuật viên sẽ chuyển sang mổ mở ngay khi thấy có dấu hiệu chỉ điểm thí dụ như lá phúc mạc thành bị thủng trong vết thương bụng, hay máu đang chảy hay dịch tiêu hóa trong chấn thương bụng kín…), tỉ lệ bỏ sót tổn thương của nội soi khoang bụng là dưới 1%. Trong trường hợp sử dụng nội soi khoang bụng để chẩn đoán những tổn thương chuyên biệt hơn (thí dụ chấn thương tụy hay các tạng sau phúc mạc khác) tỉ lệ bỏ sót tổn thương của nội soi khoang bụng có thể cao hơn. Trong các nghiên cứu trước đây, nội soi khoang bụng được cho là có độ nhạy thấp và tỉ lệ bỏ sót tổn thương cao đối với những tổn thương chuyên biệt nêu trên. Tuy nhiên, những công trình nghiên cứu trong thời gian gần đây đã công bố tỉ lệ bỏ sót tổn thương của nội soi khoang bụng là 0%, ngay cả trong trường hợp nội soi khoang bụng được sử dụng để chẩn đoán thương tổn chuyên biệt.

Tỉ lệ nội soi khoang bụng âm tính là 57% (17-89%) điều này có nghĩa là khoảng phân nửa bệnh nhân sẽ tránh được một cuộc mở bụng không cần thiết. Mặt khác, 6% các trường hợp nội soi khoang bụng dương tính được mở bụng nhưng cho kết quả âm tính. Như vậy nội soi khoang bụng có tỉ lệ dương tính giả là 6%. Trong khi hầu hết các phẫu thuật viên đều chuyển sang mở bụng khi nội soi khoang bụng cho kết quả dương tính, một số ít phẫu thuật viên vẫn tiếp tục tiến hành các thủ thuật can thiệp qua nội soi và cho kết quả thành công là 83%.

Biến chứng và kết quả:

Biến chứng do nội soi khoang bụng có thể lên đến 11% nhưng thường là các biến chứng nhẹ. Có 37 thử nghiệm trên tổng cộng 1999 bệnh nhân cho tỉ lệ biến chứng là 1%. Một số nghiên cứu gần đây cho tỉ lệ biến chứng 0%, tỉ lệ tử vong 0%. Các biến chứng thường gặp là tràn khí màng phổi áp lực do bỏ sót tổn thương cơ hoành, thủng tạng rỗng, rách tạng đặc. Việc đặt trocar cũng có thể gây tổn thương mạch máu (hầu hết là động mạch thượng vị và động mạch mạc nối). Tràn khí dưới da và tràn khí khoang ngoài phúc mạc cũng đã được một số nghiên cứu đề cập đến. Nhiễm trùng lổ đặt trocar cũng có thể xảy ra trong thời gian hậu phẫu.

Bệnh nhân có nội soi khoang bụng âm tính có thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể so với mở bụng âm tính (2-3 ngày so với 4-5 ngày). Trong trường hợp nội soi can thiệp, thời gian nằm viện có ngắn hơn nhưng không đáng kể (5,1 ngày so với 5,7 ngày). Đặc biệt, những nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân được nội soi khoang bụng trong phòng cấp cứu ở trạng thái tỉnh (vô cảm vùng) có thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể so với bệnh nhân được nội soi khoang bụng trong phòng mổ với gây mê toàn thân (7 giờ so với 18 giờ, p=0,001).

Khuyến cáo:

Nội soi khoang bụng về mặt kỹ thuật có thể được áp dụng cho một số bệnh nhân có chọn lọc thích hợp. Trên những bệnh nhân này, nội soi khoang bụng làm giảm tỉ lệ mở bụng trắng không đáng có và đồng thời cũng làm giảm tỉ lệ các biến chứng sau mổ. Những bệnh nhân thích hợp cho nội soi khoang bụng chẩn đoán là những bệnh nhân có huyết động ổn định và được nghi ngờ có tổn thương trong khoang bụng nhưng chẩn đoán hình ảnh lại cho kết quả mơ hồ (thậm chí chẩn đoán hình ảnh cho kết quả âm tính nhưng độ nghi ngờ cao thì cũng có chỉ định nội soi chẩn đoán). Đối với vết thương thấu bụng, nội soi khoang bụng là chỉ định thích hợp khi bệnh nhân đã được khẳng định hay nghi ngờ có tổn thương lớp cân thành bụng trước. Trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương cơ hoành, nội soi khoang bụng là chỉ định tốt nhất. Nội soi chẩn đoán có thể kết hợp với nội soi điều trị nếu được tiến hành bởi các chuyên gia.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP