✴️ Phác đồ rung nhĩ

Rung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất thường gặp, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng 10% số người trên 80 tuổi.

A.Triệu chứng lâm sàng:

- Có thể không có triệu chứng gì.

- Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi…

- Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh.

- Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).

B.Các xét nghiệm chẩn đoán:

1. Điện tâm đồ:

Sóng P mất, thay bằng các sóngf có tần số 400 – 600 ck/phút.

Nhịp thất không đều về khoảng cách, tần số.

Biên độ của các sóngQRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau.

2.Siêu âm tim: giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối trong các buồng tim hay không.

C. Điều trị:

Nhằm 3 mục đích:

-Giảm đáp ứng (tần số) thất.

-Giảm nguy cơ tắc mạch.

-Chuyển nhịp (đưa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang.

1. Kiểm soát nhịp thất: Thông thường thì nhịp thất có thể được kiểm soát bằng bằng các thuốc làm chậm đường dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

* Digitalis:

Thường dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide, Cedilanid 0,4 mg tiêm TM 1/2- 1 ống).  Trong trường hợp không khẩn cấp, có thể cho dạng uống Digoxin 0,25 mg (1-2 viên/ngày), điều chỉnh liều về sau theo đáp ứng cụ thể.

Chú ý nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng Digitalis trước đó vài ngày.

* Chẹn bêta giao cảm:

Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (Metoprolol, Esmolol) hoặc dạng uống. Các thuốc chẹn bêta giao cảm thường được lựa chọn ở những bệnh nhân rung nhĩ nhanh mà có căn nguyên bệnh mạch vành hoặc rung nhĩ nhanh tiên phát.

Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc chẹn bêta giao cảm .

* Các thuốc chẹn kênh canxi:

Thường dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng tiêm tĩnh mạch hoặc dạng uống. Các thuốc này làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng tiêm có tác dụng khá nhanh.

Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ.

2.  Ngăn ngừa tắc mạch:.

-  Thuốc và cách dùng: Kháng Vitamin K là thuốc được lựa chọn hàng đầu. Mục tiêu cần đạt được khi dùng là đảm bảo tỷ lệ INR ở mức 2,0 - 3,0.

-  Nếu chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng một thuốc trong những thuốc trên trước ít nhất 3 tuần và sau ít nhất 4 tuần.

-  Trong trường hợp cần chuyển nhịp cấp cứu thì cần cho Heparin  và phải kiểm tra siêu âm qua thực quản bảo đảm không có máu đông trong nhĩ trái mới chuyển nhịp cho bệnh nhân và sau chuyển nhịp thì tiếp tục cho kháng Vitamin K thêm 4 tuần.

-  Với những bệnh nhân tuổi dưới 65  hoặc có chống chỉ định dùng kháng vitamin K thì có thể cân nhắc cho Aspirin để thay cho kháng Vitamin K.

Bảng :Các thuốc kháng Vitamin K thường dùng.

3. Chuyển nhịp (đưa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang:

a. Chuyển nhịp bằng thuốc:

* Các thuốc dạng tiêm tĩnh mạch:

 - Amiodarone (Cordarone):. Thường dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch pha trong dung dịch đường hoặc muối đẳng trương.

 -  Ibutilide: là một thuốc mới và rất hữu hiệu trong điều trị rung nhĩ. Biến chứng có thể gặp là cơn xoắn đỉnh (gặp 1-2%).

* Các thuốc dạng uống :

- Amiodarone và Procainamide đều có ở dạng uống, trong đó Amiodarone là thuốc hay được sử dụng hơn cả, nhất là để duy trì nhịp xoang sau khi đã được chuyển nhịp..

- Quinidine là thuốc trước đây thường được dùng nhất để chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.

- Sotalol là thuốc thuộc nhóm III nhưng có tác dụng chẹn bêta giao cảm. Nó có thể dùng ở bệnh nhân rung nhĩ, nhưng cần chú ý các tác dụng phụ liên quan đến chẹn bêta giao cảm và có thể gây xoắn đỉnh do làm QT kéo dài.

- Flecainide và Propafenone là thuốc thuộc nhóm IC có tác dụng tốt ở bệnh nhân rung nhĩ.

- Disopyramide thuộc nhóm IA, có tác dụng tương tự Procainamide và Quinidine. Tuy nhiên thuốc này gây giảm co bóp cơ tim nhiều, do đó không nên dùng ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái.

b. Chuyển nhịp bằng sốc điện: Là biện pháp có hiệu quả cao trong chuyển nhịp từ rung nhĩ về nhịp xoang với tỷ lệ thành công trên 80%.

-Sốc điện chuyển nhịp chỉ tiến hành khi bệnh nhân đã được dùng chống đông đầy đủ. Trong trường hợp cấp cứu thì cho Heparin và phải làm siêu âm qua thực quản để loại trừ không có máu đông trong nhĩ.

-Sốc điện phải được tiến hành ở những nơi có khả năng cấp cứu và theo dõi tốt về tim mạch, bệnh nhân được gây mê tốt.

- Năng lượng dùng trong sốc điện điều trị rung nhĩ thường bắt đầu bằng liều nhỏ 100J sau đó có thể tăng lên tới 200J, 300J và phải là sốc điện đồng bộ.

4. Các phương pháp điều trị khác:

Áp dụng ở các cơ sở có Tim mạch can thiệp.

a. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: Phương pháp này được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với các cách điều trị trên hoặc khi nhịp thất bị chậm.

b.Triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông (catheter ablation).

c. Phẫu thuật(Áp dụng tại cơ sở có trung tâm mổ tim): Phẫu thuật trong điều trị rung nhĩ thường chỉ được thực hiện trong khi tiến hành các cuộc phẫu thuật khác ở bệnh nhân (ví dụ khi mổ thay van tim, mổ làm cầu nối...)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp