I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt cụt trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xích ma và toàn bộ trực tràng hậu môn cùng mạc treo tương ứng bằng phương pháp mổ nội soi rồi đưa đại tràng xích ma ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái.
II. CHỈ ĐỊNH
Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 dưới.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
2. Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp). Xem thêm bài phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
2. Phương tiện
Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng. Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.
3. Người bệnh
Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.
- Tối hôm trước ngày phẫu thuật:
- Thụt tháo sạch phân, có thể thụt thuốc tẩy như Fleet,…Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.
- Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg X 1 viên, uống lúc 20 giờ.
- Cạo lông quanh hậu môn: nên thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.
- Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.
2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.
3. Người thực hiện
Đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái Người thực hiện và giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới giữa hai chân người bệnh.
4. Kỹ thuật
4.1. Đặt trocar
4.2. Thăm dò
Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng.
4.3. Giải phóng đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng
- Phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng bờ phải đại tràng xich ma - trực tràng: xác định rõ động mạch chậu, niệu quản phải, theo ụ nhô đi lên phía mạc treo đại tràng xích ma khoảng 5 cm sẽ thấy bó mạch mạc treo tràng dưới. Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma – trực tràng (điểm bắt đầu là nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo tràng dưới tới điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Khi bờ mạc treo đã khá tự do, nâng lên dễ dàng, tiến hành phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới. Dùng gạc nhỏ nội soi đẩy tổ chức lỏng lẻo nằm giữa mạc treo ở trên, động mạch chậu gốc trái ở dưới cho đến khi nhìn thấy rõ niệu quản trái. Đặt gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái. Tiếp tục phẫu tích lột trần mạch mạc treo tràng dưới một đoạn khoảng 2cm. Thắt gốc mạch bằng buộc chỉ hoặc clip khóa mạch (hemolock) hoặc dao hàn mạch. Nên cắt mạch sau để dễ dàng cho việc phẫu tích mạc treo (có tác dụng nâng mạc treo lên).
- Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Không phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Tùy theo cắt toàn bộ hay một phần mạc treo trực tràng mà phẫu tích đến đoạn trực tràng tương ứng. Trong trường hợp cần cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thì phẫu tích đến mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.
- Phẫu tích giải phóng đại tràng trái: dùng dao điện hoặc dao siêu âm giải phóng đại tràng xích ma khỏi phúc mạc thành bên trái. Tiếp tục phẫu tích lên cao giải phóng đại tràng trái, đại tràng góc lách. Ước lượng đoạn đại tràng trái đã đủ dài để đưa xuống nối với trực tràng thì dừng lại.
- Phẫu tích bờ trái đại tràng xích ma – trực tràng: từ hố chậu trái tìm gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái, mở mạc treo đại tràng xich ma để lộ ra khoang phía sau trực tràng. Người phụ 1 dùng panh (qua lỗ trocar số 5) luồn qua khe mở mạc treo đưa xuống dưới ở phía sau, bờ trái trực tràng để bộc lộ rõ một màng mỏng phúc mạc bên trái trực tràng. Dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắt lá phúc mạc bờ trái trực tràng.
- Phẫu tích mặt trước trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u ít nhất 2 cm.
- Phẫu tích hai cánh bên trực tràng. Kết thúc thì mổ này, trực tràng đã hoàn toàn tự do khỏi phúc mạc và các thành phần treo giữ ở tiểu khung. Trở lại cắt mạch mạc treo tràng dưới.
- Cắt đoạn trực tràng:
Xác định điểm cắt trực tràng dưới u ít nhất 4cm, phẫu tích cắt mạc treo trực tràng khỏi thành trực tràng một đoạn khoảng 2cm, để lộ hoàn toàn lớp cơ. Dùng máy cắt đưa qua lỗ trocar 2, sử lưỡi dao 60 cm cắt trực tràng. Kiểm tra diện cắt, có thể phải dùng 2 lưỡi cắt. Kết thúc phần phẫu tích bằng nội soi.
Không cần giải phóng đại tràng trái toàn bộ.
Phẫu tích trực xuống càng thấp càng dễ dàng cho thì mổ tầng sinh môn.
4.4. Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng:
- Mở nhỏ ổ bụng ở mạng sườn trái, nên tận dụng lỗ mở trocar số 5, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u trực tràng dễ dàng khỏi ổ bụng và làm hậu môn nhân tạo. Dùng Babcock đưa đoạn đại trực tràng đã phẫu tích ra khỏi ổ bụng.
- Xác định vị trí đại tràng xích ma sẽ cắt bỏ sao cho đảm bảo một số yếu tố: Lấy đi hết tổ chức u, bao gồm cả các hạch vệ tinh trên mạc treo; mạch nuôi dưỡng tốt; đủ dài để làm hậu môn nhân tạo.
- Cắt đoạn đại tràng xích ma đã lựa chọn, làm hậu môn nhân tạo tại hố chậu trái
- Đóng thành bụng, rút dụng cụ mổ nội soi.
4.5. Thì cắt cụt trực tràng đường tầng sinh môn:
- Rạch da quanh hậu môn một vòng bờ ngoài cơ thắt.
- Phẫu tích giải phóng ống hậu môn: tùy chọn phẫu tích từ bờ trái hay phải. Phẫu tích có thể thực hiện bằng dao điện hoặc sử dụng phối hợp dao siêu âm thì nhanh và dễ dàng hơn. Phẫu tích thực hiện từ nông vào sâu, lấy toàn bộ cơ vòng hậu môn. Phẫu tích tỉ mỉ, cầm máu kỹ. Đặc biệt các mạch trực tràng dưới ở hai bên, cầm máu cơ nâng, vách âm đạo hậu môn – trực tràng.
- Khi đã phẫu tích lên cao, ước lượng tới diện phẫu tích phía trên bụng, mở vào phía sau hậu môn - trực tràng kéo đoạn trực tràng qua khe mở này ra ngoài tầng sinh môn. Tiếp tục phẫu tích 2 phía, ra phía trước (vách âm đạo trực tràng) cho đến khi kéo lấy toàn bộ đoạn trực tràng cắt bỏ qua tầng sinh môn.
- Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu, khâu lại vết mổ tầng sinh môn. Nếu do khối u to, thâm nhiễm tiểu khung, không thực hiện được khâu tầng sinh môn, cần đặt mèche cầm máu.
VI. THEO DÕI
Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protein máu.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Trong phẫu thuật
Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.
U quá to, thâm nhiễm xung quanh không thực hiện được kỹ thuật mổ nội soi, chuyển mổ mở.
2. Sau phẫu thuật
- Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.
- Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do dãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử trí nguyên nhân.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
