I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt đại tràng trái nội soi là phẫu thuật cắt bỏ nửa đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống cùng mạc treo tương ứng thực hiện bằng kỹ thuật mổ nội soi. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng ngang với đại tràng xích ma. Miệng nối có thể được khâu tay hoặc máy nối cơ học.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u bên trái đại tràng ngang, u đại tràng góc lách, đại tràng xuống.
2. Một số trường hợp khác: lồng ruột hoại tử, khối u mạc treo đại tràng, túi thừa đại tràng.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, tới phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
2. Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy hô hấp)
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa hay ngoại chung được đào tạo chuyên sâu hoặc có chứng chỉ về phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng – tầng sinh môn.
2. Phương tiện
- Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu môn: có ông soi hậu môn, van hậu môn, que thăm dò, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích,…
- Các loại chỉ khâu, thuốc bôi trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,…
- Bàn phẫu thuật: thường dặt được người bệnh tư thế phụ khoa, bàn có thể xoay được các tư thế.
- Bàn để dụng cụ: nên có 2 bàn (bàn để dụng cụ chung và bàn để dụng cụ cần thiết trong khi mổ đặt trước mặt Người thực hiện 50cm x 30cm).
3. Người bệnh
Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.
- Tối hôm trước ngày phẫu thuật:
- Thụt tháo sạch phân, có thể thụt thuốc tẩy như Fleet,…Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.
- Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg X 1 viên, uống lúc 20 giờ.
- Cạo lông quanh hậu môn: nên thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.
- Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: nằm ngửa hai chân dạng, đặt sonde bàng quang.
2. Vô cảm: gây mê nội khí quản
3. Người thực hiện đứng đứng giữa hai chân người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh và cầm camera.
4. Kỹ thuật:
4.1. Đặt trocar:
Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau:
- Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số1)
- Trên rốn: trên đường trắng, cách trocar số 1 khoảng 4 khoát ngón tay (trocar 10mm - số2)
- Mạng sườn phải: (trocar 5mm - số3)
- Hố chậu trái: (trocar 5mm - số 4).
4.2. Thăm dò
Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu cao, nghiêng sang phải. Gạt ruột non xuống thấp, sang phải để bộc lộ rõ vùng đại tràng trái.
4.3. Giải phóng đại tràng trái:
* Phương pháp phẫu tích từ ngoài vào trong:
- Phẫu tích đại tràng ngang, đại tràng góc lách: bắt đầu từ đoạn giữa đại tràng ngang, dùng dao siêu âm mở vào hậu cung mạc nối, phẫu tích giải phóng đoạn đại tràng ngang bên trái đến đại tràng góc lách. Khi phẫu tích tới đại tràng góc lách, mạc nối lớn đã được nâng lên tách khỏi phần đại tràng ngang bên trái thì dừng lại.
- Phẫu tích giải phóng mạc Told bên trái: phẫu tích bắt đầu từ hố chậu trái để giải phóng mạc Told bên trái. Dùng dao điện hoặc dao siêu âm phối hợp dùng gạc mổ nội soi cắt mở mạc Told, gạt dần tổ chức liên kết lỏng lẻo phía sau phúc mạc của mạc treo đại tràng trái từ hố chậu trái lên góc lách, từ ngoài vào trong. Các tạng phía sau phúc sẽ được bộc lộ dần dần và đại tràng tách khỏi thành bụng sau bên. Lưu ý khi tới góc lách: đại tràng được cố định vào lách, thành bụng bởi một dây chằng, khi phẫu tích cần quan sát kỹ lách, không nên kéo quá mạnh, có nguy cơ làm rách vào nhu mô lách gây chảy máu. Kết thúc thì mổ này, toàn bộ đại tràng trái đã được giải phóng khỏi các thành phần kéo giữ của thành bụng sau, lách, mạc nối lớn và dễ dàng đưa ra khỏi ổ bụng.
* Phương pháp phẫu tích từ trong ra ngoài:
Có thể giải phóng đại tràng trái bằng kỹ thuật phẫu tích từ trong ra ngoài. Cụ thể:
- Phẫu tích cặp cắt mạch đại tràng trái: nâng đại tràng trái lên, sẽ nhìn rõ bó mạch mạc treo tràng dưới, từ đây cho các nhánh sang trái (nhánh đại tràng trái, các nhánh xich ma 1, 2, và trực tràng trên). Mở mạc treo xác định mạch đại tràng trái, phẫu tích từ trong ra ngoài: bóc tách mạc treo đại tràng trái khỏi các tạng nằm phía sau phúc mạc (thận, niệu quản trái). Quá trình phẫu tích phối hợp sử dụng dao siêu âm với dùng gạc nhỏ gạt đẩy tổ chức liên kết phía dưới mạc treo. Sau khi đã phẫu tích tối đa tới sát thành bụng bên trái thì dừng lại.
- Hạ đại tràng ngang, đại tràng góc lách, cắt mạc Told: kết thúc thì mổ trên mạc treo đại tràng trái có thể nâng lên dễ dàng. Tiếp tục giải phóng đoạn đại tràng ngang, góc lách, cắt mở mạc Told trái. Quá trình phẫu tích tương tự như đã nêu ở trên.
4.4. Mở bụng cắt đại tràng trái và làm miệng nối:
- Mở nhỏ vào ổ bụng ở hố chậu trái, nên tận dụng lỗ mở trocar số 4, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u đại tràng dễ dàng khỏi ổ bụng. Bọc chỗ mở bụng, dùng panh Babcock đưa khối u và đại tràng đã phẫu tích ra khỏi ổ bụng.
- Xác định vị trí đại tràng ngang, đại tràng xich ma sẽ cắt bỏ sao cho đảm bảo một số yếu tố: lấy đi hết tổ chức u (bao gồm cả các hạch vệ tinh), mạch nuôi dưỡng tốt. Miệng nối không căng.
- Cắt đại tràng, khâu mạc treo, nối đại tràng ngang - đại tràng xich ma kiểu tận - tận hoặc bên - bên. Có thể dùng dụng cụ khâu nối máy.
- Đặt một dẫn lưu rãnh đại tràng trái. Đóng thành bụng.
VI. THEO DÕI
- Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa: bù đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủ protein, albumine. Phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.
- Khi có trung tiện bắt đầu cho ăn cháo sữa.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Trong phẫu thuật
- U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.
- Cắt phải niệu quản, chảy máu khó cầm (rách bao lách): nên chuyển mổ mở, xử trí tùy theo từng trường hợp cụ thể.
2. Sau phẫu thuật : Xem bài cắt đại tràng phải nội soi
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
