Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng nội soi

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn đại tràng được thực hiện qua nội soi để cắt nửa đại tràng phải, cắt nửa đại tràng trái hay cắt đoạn đại tràng xích ma và cắt đoạn trực tràng sau đó lập lại lưu thông ruột bằng cách nối ruột non với đại tràng (cắt ½ đại tràng phải) hoặc nối đại tràng với đại tràng (cắt ½ đại tràng trái) hoặc đại tràng với trực tràng (cắt đoạn đại tràng xích ma hoặc trực tràng).

II. CHỈ ĐỊNH CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NỘI SOI

- U đại tràng.

- Viêm túi thừa đại tràng.

- Bệnh Crohn đại tràng.

- Đa polip đại tràng.

- Dị tật thông động mạch - tĩnh mạch ở đại tràng.

- Xoắn đại tràng (manh tràng, đại tràng phải, đại tràng xích ma…)

- Vỡ đại tràng do chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khối u ở giai đoạn T4 hoặc đã di căn phúc mạc.

- Viêm phúc mạc do vỡ đại tràng hay viêm phúc mạc do viêm túi thừa đại tràng thủng đến muộn.

- Người bệnh có chống chỉ định gây mê hoặc bệnh lý tim mạch, hô hấp có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng.

IV. PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NỘI SOI

Gồm có:

- Cắt đoạn đại tràng phải.

- Cắt đoạn đại tràng trái.

1. Cắt đoạn đại tràng phải

1.1. Chuẩn bị

1.1.1. Người thực hiện.

- Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá cũng như phẫu thuật nội soi tiêu hoá, ổ bụng.

- Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

1.1.2. Phương tiện:

Hệ thống máy và dụng cụ phẫu thuật nôi soi tiêu hoá, ổ bụng (nếu có dao siêu âm hoặc ligasure, máy cắt nối thì càng tốt)

1.1.3. Người bệnh:

- Khám và làm bệnh án trước mổ.

- Xét nghiệm máu và sinh hoá.

- Xquang phổi và siêu âm bụng.

- Nội soi đại tràng, sinh thiết.

- Soi dạ dày nếu nghi ngờ có tổn thương phối hợp ở dạ dày.

- Chuẩn bị đại tràng theo qui định

1.2. Các bước tiến hành.

1.2.1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, Người thực hiện và người phụ mổ đứng bên trái, dàn máy nội soi bên phải người bệnh.

1.2.2. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt sond đái và sond dạ dày.

1.2.3. Kỹ thuật:

- Vị trí trocar: Đặt 4 trocar:

+ 1 trocar 10 ở rốn (camera).

+ 1 trocar 5 mm dưới sườn trái.

+ 1 trocar 5mm ở hố chậu trái.

+ 1 trocar 10mm ở dưới sườn phải.


Hình 1: Các vị trí trocar	Hình 2: Gỡ dính phúc mạc thành bên

- Gỡ dính phúc mạc (mạc Told) bắt đầu từ tiểu khung ngang mức với đoạn cuối hồi tràng (bàn mổ nghiêng trái 30◦, tư thế Trendelenburg).

- Tiếp tục gỡ dính phúc mạc (mạc Told) từ đoạn cuối hồi tràng đến đại tràng góc gan.

- Hạ đại tràng góc gan (bàn mổ ở tư thế ngược với tư thế Trendelenburg, đầu cao 30◦, nghiêng trái 30◦). Dùng panh kéo đại tràng lên và đại tràng ngang xuống dưới.Cắt dây chằng gan - đại tràng và cầm máu bằng dao điện hoặc clip.

- Tiếp tục gỡ dính giữa mạc treo đại tràng và tá tràng.

- Đặt lai người bệnh tư thế Trendelenburg. Dùng panh hay kẹp ruột kéo mạc treo ra phía trước.Mở phúc mạc mạc treo đại tràng bộc lộ động mạch hồi manh đại tràng.

Hình 3: Hạ đại tràng góc gan

- Thắt và cắt động mạch hồi manh đại tràng, tiếp tục mở phúc mạc và phẫu tích bó mạch đại tràng phải. Tiếp tục phẫu tích và gỡ dinh tá tràng và mạc

treo đại tràng phải.

- Thắt và cắt động mạch đại tràng phải sau đó đặt lai người bệnh ở tư thế đầu cao 30◦ và nghiêng trái 30◦, đổi vị trí camera ở trocar 10mm trên xương mu. Tiếp tục thắt và cắt nhánh phải của động mạch đại tràng giữa (buộc hay clip). Như vậy toàn bộ đại tràng phải và đoạn đầu đại tràng ngang đã được giải phóng.

- Giải phóng đoạn cuối hồi tràng đủ dài để đua ra thành bụng trước(không căng).

- Rạch 4 - 6 cm thành bụng trước (ở hố chậu phải hay trên rốn).

Hình 4: Đưa đại tràng phải ra ngoài ổ bụng

- Đưa đại tràng phải và đoạn cuối hồi tràng ra ngoài ổ bụng. Cắt và nối hồi tràng - đại tràng ngang bằng máy hoăc khâu nối .

Hình 5: Nối hồi đại tràng ngang

2. Cắt đại tràng trái nội soi

- Vị trí đặt trocar: có thể đặt 4 hoặc 5 trocar.

+ 1 trocar 10 - 12mm cho ống kính đặt 1cm trên rốn, lệch sang phải.

+ 1trocar 12mm đặt ở hố chậu phải (dao điện,dao siêu âm,clip, endoGIA…)

Hình 6: Các vị trí trocar

+ 1trocar 5mm đặt ở hố chậu trái (để dùng cho panh kéo căng mạc told trái,mạc nối lớn hay mạc treo đại tràng trái).

+ 1trocar 5mm ở dưới sườn trái (dùng panh với tay trái Người thực hiện)

+ 1trocar 5mm trên xương mu(hệ thống hút,rửa và để dễ dàng bộc lộ chỗ nối đại tràng xích ma - trực tràng).

- Tư thế bàn mổ: Trendelenburg nghiêng sang phải 10◦.

- Đẩy mạc nối lớn lên trên,ruột non sang phải đẻ bộc lộ góc tá hỗng tràng. Xác định tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Rạch mạc treo đai tràng trái từ ụ nhô tới góc tá hỗng tràng.

Hình 7: Bộc lộ trường phẫu thuật

Hình 8: Giải phóng mạc Told bên trái.

- Giải phóng phần trên và phía trong của mạc Told trái: Sau khi kéo căng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mạc told trái được giải phóng ngay trước lá mạc trước thận từ phía trong ra ngoài cho tới thành bụng bên.

- Thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới: Tĩnh mạch này được phẫu tích ở bờ dưới tuỵ và cắt sau khi đã clip.

- Kéo căng mạc treo đại tràng xích ma và xác định động mạch mạc treo tràng dưới sau đó phẫu tích, kẹp clip và cắt.

Hình 9: Thắt bó mạch mạc treo tràng dưới

Hình 10: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma

- Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma, niệu quản trái và bó mạch sinh dục ở lớp sau.

- Giải phóng mạc Told trái: Rễ của mạc treo đại tràng ngang ở bên trái được phẫu tích và giải phóng ra khỏi bờ dưới tuỵ cho phép vào hậu cung mạc nối.

Hình 11: Hạ góc đại tràng trái

Hình 12: Cắt đoạn trực tràng

- Mở phúc mạc rãnh thành đại tràng trái từ dưới lên trên.

- Kéo căng mạc nối lớn lên trên và đại tràng ngang xuống dưới để giải phóng mạc nối lớn 1/3 trái của đại tràng ngang. Cắt dây chằng lách – đại tràng, cắt dây chằng hoành lách và hạ toàn bộ góc đại tràng trái.

- Phẫu tích 1/3 trên của trực tràng: Sau khi đã giải phóng đại tràng trái và đại trang xích ma, kéo căng đại tràng xích ma lên trên, mở mạc treo trực tràng ở phía sau và phẫu tích mạc treo này cho tới 1/3 trên của trực tràng. Thắt và cắt động mạch trực tràng trên (clip).

- Cắt trực tràng: Cắt ngang trực tràng bằng endoGIA (60mm) qua lỗ trocar 12mm ở hố chậu phải. Trực tràng được kéo lên trên và sang trái. Trục của máy cắt phải vuông góc với trực tràng.

- Đưa đại tràng trái đã cắt ra ngoài: Rạch nhỏ thành bụng trên xương mu sau đó cắt đại tràng trái và mạc treo đại tràng ở ngoài ổ bụng.

- Làm đường khâu túi khâu phần đầu máy nối vào đoạn đại tràng còn lại sau đó đưa trở lại ổ bụng và khâu lại chỗ mở bụng.

Hình 13: Chuẩn bị miệng nối

Hình 14: Nối đại tràng phải với trực tràng bằng máy đưa qua hậu môn

- Đặt máy nối: Miệng nối đại tràng - trực tràng được thực hiện bằng máy qua đường hậu môn dưới hướng dẫn của nội soi sau khi kiểm tra kỹ không có xoắn đại tràng. Máy nối đưa qua hậu môn và đục thủng đường khâu ở mỏm cắt trực tràng.

- Thực hiện nối với đầu trên đại tràng và kiểm tra bằng test chỉ thị màu xanh hoặc test với khí.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

+ Như những trường hợp khâu nối tiêu hoá.

+ Sau mổ cho kháng sinh 5 - 7 ngày.

+ Bồi phụ đủ nước, điện giải, máu, protein.

2. Tai biến và xử trí

- Trong mổ:

+ Chảy máu trong mổ: Do vết thương mạch máu hay mạc treo nếu không khâu được qua nội soi, chuyển mổ mở để cầm máu.

+ Thủng ruột non, đại tràng: Thủng ruột non có thể khâu qua nội soi hoặc đưa ra ngoài ổ bụng khâu.

+ Thủng đại tràng: Nếu thủng nhỏ có thể khâu ngay và đưa đường khâu dưới vết mổ.Nếu thủng lớn hoặc phức tạp thì nên khâu và đưa đường khâu ra ngoài (trên que).

- Sau mổ

+ Chảy máu sau mổ nên mổ lại ngay.

+ Viêm phúc mạc sau mổ do bục miệng nối: Mổ lại đưa hai đầu ruột làm hậu môn nhân tạo.

+ Áp xe tồn dư: nếu áp xe < 5cm có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm hoặc tách vết mổ, luồn ống dẫn lưu áp xe. Nếu áp xe lớn nên mổ lại làm sạch, dẫn lưu ổ áp xe

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP