I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt thùy phổi bằng nội soi lồng ngực ở trẻ em được bắt đầu năm 1998 tuy nhiên do những khó khăn về gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ nên việc áp dụng còn hạn chế.
II. CHỈ ĐỊNH
Cắt thùy phổi bằng nội soi có thể được chỉ định cho các trường hợp dị dạng nang tuyến phổi bẩm sinh Congenital cystic adenomatoid malformation/Congenital pulmonary airway malformation CCAM/CPAM , khí phế thũng thùy
phổi bẩm sinh Congenital lobar emphysema , phổi biệt lập, dị dạng mạch máu thùy phổi gây ho ra máu không đáp ứng với điều trị can thiệp mạch máu…
Các thương tổn mắc phải như áp xe, tổn thương nhiễm trùng kháng thuốc…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp đã có tiền sử mở màng phổi, có nhu mô phổi dính chắc vào phế mạc thành.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên đã được đào tạo.
2. Phương tiện
– Bộ máy, dụng cụ phẫu thuật nội soi và hệ thống bơm khí CO2 kiểm soát tự động.
– Camera 30º, 5mm
– Bộ dụng cụ mổ lồng ngực.
3. Người bệnh và gia đình
Được khám, chẩn đoán, tư vấn, thực hiện các xét nghiệm cần thiết trong giới hạn và đã có cam kết phẫu thuật.
4. Hồ sơ bệnh án
Ghi đầy đủ thông tin cá nhân và tình trạng trẻ trước khi phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra người bệnh
Họ và tên, tuổi, mã số, tên bố, mẹ.
2. Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Họ tên bệnh nhi, tuổi, bố, mẹ, địa chỉ, số điện thoại liên hệ, các chỉ số xét nghiệm, chẩn đoán, chỉ định điều trị, phương pháp phẫu thuật dự kiến, bệnh lí kèm theo, tình trạng dị ứng, cam kết trước phẫu thuật.
Bệnh nhi và gia đình được giải thích rõ về bệnh, đặc biệt tình trạng sau mổ. Nhập viện, nhịn ăn trước phẫu thuật 06 giờ .
3. Thực hiện kỹ thuật
– Các xét nghiệm cơ bản phục vụ phẫu thuật. Phim chụp CT lồng ngực, đánh giá chức năng hô hấp.
– Điều trị nhiễm trùng ổn định nếu có.
– Tư thế bệnh nhi và vị trí kíp mổ.
– Bệnh nhi nằm nghiêng sang bên đối diện 90 độ, có kê độn ngực. Thông khí 1 phổi được thiết lập.
– Phẫu thuật viên đứng phía ngực bệnh nhi.
– Phụ mổ đứng phía trên cùng bên với phẫu thuật viên.
– Kỹ thuật viên dụng cụ đứng phía chân, cùng bên phẫu thuật viên.
– Màn hình đặt đối diện với phẫu thuật viên.
– Trocar thứ nhất 5mm qua liên sườn V đường nách giữa cho ống soi. Rạch da giữa khoang liên sườn, dùng panh nhỏ tách qua cơ liên sườn vào trong khoang màng phổi, tách rộng để khí vào gây tràn khí màng phổi. Nhẹ nhàng đặt troca qua lỗ hở đã được tạo ra. Bơm khí CO2 rồi đặt ống soi.
– 1 trocar 5mm qua đường nách trước liên sườn III và 1 trocar 5mm liên sườn VII cho dụng cụ.
– Vị trí troca thứ 2 và 3 có thể thay đổi lên trên hoặc xuống dưới sau khi đặt ống soi quan sát và đánh giá vị trí thương tổn.
Vị trí đặt troca và dùng chỉ khâu treo thùy phổi bệnh bên phải sau khi đã kiểm tra, đánh giá thương tổn.
– Áp lực bơm hơi để 4-6mmHg nếu gây mê một bên phổi, lưu lượng khí để 1Lít/phút.
3.1. Cắt thùy dưới phổi
– Giải phóng dây chằng phổi dưới
– Khâu treo thùy phổi vào thành ngực sau để bộc lộ rốn phổi và có đủ phẫu trường làm việc.
– Tìm vị trí tĩnh mạch phổi
– Tìm động mạch phổi từ rãnh liên thùy, có thể có 1 hoặc vài động mạch phổi.
– Phẫu tích các nhánh động mạch phổi sâu vào nhu mô để có một chiều dài động mạch phổi được tự do.
– Động mạch phổi được xử lí bằng một trong các cách sau:
+ Clip 2 đầu và cắt ở giữa. Tốt nhất là dùng clip có khóa
+ Đốt bằng dao hàn mạch rồi cắt ở giữa, hoặc dùng dao siêu âm.
– Phẫu tích tĩnh mạch phổi. Tĩnh mạch phổi cũng được xử lí bằng clip hoặc dao hàn mạch, dao siêu âm.
– Tìm phế quản. Tốt nhất là nên phẫu tích sâu vào nhu mô nơi phế quản phân chia. Cặp nhánh phế quản bằng clip và cắt đôi các nhánh phế quản. Nếu nhánh phế quản có kích thước lớn có thể cắt đôi sau đó khâu lại bằng chỉ PDS
5/0 mũi rời.
– Cắt rời thùy dưới khỏi thùy trên hoặc thùy giữa. Dùng 1 panh cặp giữ thùy phổi cắt bỏ.
– Rút troca cho ống soi, mở rộng đường rạch ở vị trí này. Kéo thùy phổi đã cắt qua đường rạch và lấy ra ngoài.
– Hút rửa, kiểm tra mỏm cắt, khoang màng phổi.
– Đặt dẫn lưu lồng ngực.
– Rút các troca, khâu lại các vết đặt troca.
3.2. Cắt thùy giữa phổi phải
– Tư thế bệnh nhi, vị trí của kíp mổ tương tự như đã mô tả ở trên tuy nhiên vị trí troca có thể đặt ở các khoang liên sườn cao hơn, ra trước.
– Khâu treo thùy phổi vào thành ngực.
– Bắt đầu phẫu tích từ rãnh liên thùy giữa và thùy trên, những trường hợp rãnh liên thùy có viêm dính thì cần đánh giá kỹ hướng đi, mạch máu và dùng dao siêu âm hay hàn mạch để bộc lộ đúng vị trí rãnh liên thùy.
– Bộc lộ động mạch phổi thùy giữa. Tách sâu vào nhu mô để bộc lộ các nhánh đã phân chia. Cặp động mạch phổi bằng clip và cắt hoặc đốt bằng dao hàn mạch rồi cắt.
– Kéo thùy phổi ra sau để bộc lộ tĩnh mạch phổi. Tĩnh mạch thùy giữa đổ vào tĩnh mạch thùy trên. Xử lí tĩnh mạch phổi như với động mạch.
– Bộc lộ phế quản thùy giữa. Clip phế quản và cắt đôi. Tách thùy giữa hoàn toàn khỏi thùy trên và thùy dưới. Lấy bỏ nhu mô phổi như trên.
3.3. Cắt thùy trên
Tư thế bệnh nhi và vị trí kíp mổ như đã mô tả ở trên.
– Bắt đầu phẫu tích bằng bóc tách phế mạc trước để bộc lộ tĩnh mạch phổi. Bộc lộ tĩnh mạch phổi. Clip hoặc đốt bằng dao hàn mạch sau đó cắt đôi. Ở bên phải cần chú ý để bảo tồn tĩnh mạch thùy giữa.
– Kéo thùy phổi ra phía ngoài để bộc lộ động mạch phổi. Bộc lộ động mạch phổi. Clip hoặc đốt bằng dao hàn mạch rồi cắt đôi động mạch phổi.
– Bộc lộ phế quản thùy trên. Clip rồi cắt phế quản hoặc cắt rồi khâu lại mỏm phế quản.
– Tách rời hoàn toàn thùy trên và lấy phổi ra ngoài như đã mô tả ở trên.
VI. THEO DÕI
– Theo dõi phát hiện các biến chứng chảy máu, tràn khí màng phổi bằng theo dõi các chức năng sống và kiểm tra với xét nghiệm máu.
– Đảm bảo chức năng của hệ thống dẫn lưu kín khoang màng phổi, chăm sóc vỗ rung, tập thở cho bệnh nhi.
– Chụp phổi sau 24 giờ . Rút dẫn lưu khi phổi nở tốt và không còn biểu hiện tràn dịch, khí trong khoang màng phổi.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
– Khi có chảy máu, cần kiểm tra đông máu, rửa khoang màng phổi với huyết thanh ấm, phẫu thuật lại kiểm tra.
– Tràn khí hay sẹp phổi kéo dài cần phẫu thuật lại.
Trích ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nhi khoa”_BỘ Y TẾ
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
