I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt thận bao gồm cắt toàn bộ thận đi kèm bể thận, một phần niệu quản đoạn trên hoặc toàn bộ niệu quản được thực hiện bằng đường qua phúc mạc và sau phúc mạc. Thận được lấy ra toàn vẹn qua đường mở nho sườn thắt lưng trong trường hợp lấy thận để ghép hoặc bệnh phẩm được cắt nhỏ và lấy qua lỗ trô-ca.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các bệnh lý thận lành tính và thận đã mất chức năng (chụp đồng vị phóng xạ chức năng thận <10%) hoặc chẩn đoán hình ảnh cho kết quả thận ứ nước độ IV).
- 1.1. Thận ứ nước mất chức năng do sỏi niệu quản, sỏi bể thận niệu quản.
- 1.2. Thận ứ nước mất chức năng do bệnh lý bẩm sinh: Hội chứng hẹp khúc nổi bể thận - niệu quản, phình to niệu quản hay trào ngược bàng quang - niệu quản.
- 1.3. Thận ứ nước mất chức năng do hẹp niệu quản sau mổ.
- 1.4. Tăng huyết áp do mạch thận: Hẹp, teo động mạch thận, teo thận.
- 1.5. Bệnh thận đa nang mất chức năng hoặc có triệu chứng.
2. U tế bào sáng của thận (RCC: T1 - T3a), u tế bào chuyển tiếp đường bài xuất (TCC)
3. Cắt thận nội soi trên người cho sống để ghép thận.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Thận ứ nước độ IV trên người bệnh suy thận và có bệnh thận bên đối diện.
2. Thận to ứ mủ do bệnh đường tiết niệu mắc phải hay bấm sinh.
3. Chống chỉ định gây mê NKQ: Bệnh mạch vành, suy tim, tâm phế mạn.
4. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:
- 4.1. Tiền sử can thiệp cũ vào khoang sau phúc mạc cùng bên (qua mổ mở hay nội soi): Mổ lấy sỏi thận, sỏi BT - NQ, tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản...
- 4.2. Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng. Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị.
5. Người bệnh có tiền sử mổ qua phúc mạc cũ là chống chỉ định tương đối của cắt thận nội soi qua phúc mạc, khi đó sẽ đi đường sau phúc mạc.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên tiết niệu và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
2. Phương tiện
Hệ thống mổ nội soi Karl - Storz: Ống kính nội soi loại thẳng 0° và nghiêng 30°, Camera Tricam, đốt điện đơn cực và lưỡng cực.
Dao siêu âm.
Các loại dụng cụ khác: Trô-ca 5mm, 10mm, ống giảm 5mm, kẹp có mấu, không mấu, kéo nội soi, kìm kẹp clip, dụng cụ vén, dụng cụ ghim cắt tự động (stapling device, Endovascular - GIA), Clip Titanium 5, l0mm. Hemolock.
3. Người bệnh
- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá sự bù trừ chức năng thận.
- Nhất thiết phải: Làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng thận hai bên.
- Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân.
- Chụp đồng vị phóng xạ để xác định phần trăm giảm hoặc mất chức năng thận.
- Siêu âm Doppler mạch thận, chụp động mạch thận xác định tăng huyết áp do teo, hẹp động mạch thận.
- Chuẩn bị mô theo quy định.
- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế người bệnh
Nghiêng 75° đối với mổ nội soi qua phúc mạc và nghiêng 90° đối với mổ nội soi sau phúc mạc, kê độn ở dưới sườn thắt lưng bên đối diện.
2. Vô cảm
BN được gây mê NKQ, sonde niệu đạo được đặt trước mổ.
3. Kỹ thuật
3.1. Vị trí đặt trô-ca
- Đường qua phúc mạc: Đối với bên phải dùng 4 trô-ca, bên trái dùng 3 trocar. Mở nhỏ phúc mạc và đặt trocar đầu tiên l0mm ở vị trí cạnh rốn, đây là VỊ trí camera với ống kính 30 độ. Các trocar còn lại gồm có 2 trocar l0mm ở vị trí trên mào chậu và dưới bờ sườn, 1 trocar 5mm ở đường giữa rốn và mũi ức.
- Đường sau phúc mạc: Trocar 1: 10mm được đặt theo phương pháp mở ở vị trí trên mào chậu trên đường nách giữa để dùng camera với ống kính 30°. Trocar 2: 10mm ở đầu dưới xương sườn XII. Trocar 3: 5mm trên đường nách trước sao cho 3 trocar hợp thành tam giác. Có thể thêm trocar thứ 4 (5mm) trên đường nách trước, dưới bờ sườn.
3.2. Tạo khoang sau phúc mạc
Rạch da 1 cm vị trí trocar 1, dùng Pince tách cân cơ vào khoang SPM, đưa bóng tự tạo bằng ngón tay găng vào và bom 400 - 600ml không khí để nong rộng. Đặt các trocar tiếp theo dùng dụng cụ phẫu tích rộng phẫu trường.
3.3. Cắt thận
- Nội soi qua phúc mạc:
Trường hợp cắt thận phải: Mở phúc mạc thành sau dọc mạc Toldt phải và hạ góc đại tràng phải, đấy đại tràng và tá tràng vào giữa, vén gan lên cao, phẫu tích niệu quản khỏi mạch sinh dục cho tới cực dưới thận và rốn thận, bộc lộ mặt trước tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận, động mạch thận nằm sau tĩnh mạch được tách riêng rẽ.
Trường hợp cắt thận trái: Sau khi mở dọc mạc Toldt trái và cắt dây chằng lách - đại tràng, đẩy lách và đại tràng trái vào trong, giải phóng cực dưới thận, niệu quản và bộc lộ động mạch tĩnh mạch thận. Động mạch được buộc bàng chỉ Vicryl 2.0, cặp clip hemolock và cắt rời trước, sau đó tĩnh mạch cũng được buộc bằng chỉ Vicryl 2.0, cặp clip hemolock và cắt rời. Đồng thời cặp cắt tĩnh mạch thượng thận trái và tĩnh mạch sinh dục trái đổ vào tĩnh mạch thận. Thận được giải phóng tiếp ở cực trên, cực dưới và mặt sau. Niệu quản được giải phóng, cặp clip và cắt xuống thấp. Áp lực ổ bụng được giảm xuống dưới 5mmHg để kiểm tra chảy máu vùng phẫu tích và mỏm cắt cuống thận. Bệnh phẩm được cắt nhỏ trong túi nội soi và lấy ra qua chỗ mở rộng lỗ trocar 10mm trên mào chậu, sau đó đặt một dẫn lưu tại vùng mổ.
- Nội soi sau phúc mạc: Mở cân Gerota lấy mốc là bờ trước cơ thắt lưng chậu bóc tách đấy phúc mạc ra trước đi vào lóp mỡ quanh thận. Phẫu tích qua cực dưới thận để bộc lộ niệu quản lên đến rốn thận, bộc lộ cực dưới thận, mặt sau và mặt trước sau đó bộc lộ cực trên thận. Đẩy thận ra trước và bộc lộ cuống thận hoặc đi theo tĩnh mạch sinh dục bên trái để tìm tĩnh mạch thận. Phẫu tích lớp mỡ mặt trước và sau cuống thận. Nếu đi mặt sau sẽ bộc lộ được động mạch thận đầu tiên, nếu phẫu tích mặt trước sẽ bộc lộ được tĩnh mạch thận đầu tiên. Cô lập động mạch thận trước bằng kẹp Clip, Hemolock hoặc dùng chỉ buộc qua nội soi. Với mỗi động mạch thận, sử dụng 3 clip Titanium để kẹp: 2 clipở phía đầu trung tâm, 1 ởđầu ngoại vi, dùng kéo thẳng để cắt mạch. Tĩnh mạch thận có thể buộc tăng cường bằng chỉ Vicryl (2/0 hay 3/0) khi cặp clip để thu nhỏ đường kính, cặp 2-3 clip và cắt rời bằng kéo. Bộc lộ các động - tĩnh mạch thận phụ đi vào rốn thận và các động - tĩnh mạch cực thận đi vào các cực thận và tuyến thượng thận. Giải phóng dính quanh thận và niệu quản, cặp cắt niệu quản xuống thấp bằng clip hoặc chỉ buộc, cắt toàn bộ thận, cầm máu các nhánh mạch xuất phát từ khốicơ thắt lưng và các mạch trong lớp mỡ quanh thận bằng đốt điện hay clip 5mm. Giảm áp lực bơm hơi xuống 5 - 10mmHg, phát hiện kỹ các điểm chảy máu ởvị trí hay gặp như: tĩnh mạch sinh dục, cuống thận, tuyến thượng thận, mỏm cắt niệu quản. Bệnh phẩm được cho vào trong túi nilon, cắt nhỏ rồi lấy qua chỗ đặt trocar đầu tiên. Đặt một dẫn lưu khoang sau phúc mạc. Các trocar 10mm được đóng 2 lớp. Các vị trí trocar 5mm chỉ đóng da.
- Đối với cắt thận để ghép: Cuống mạch thận có thể được cặp cắt, bằng EndoGIA, Hemolock sau đó được lấy toàn vẹn ra ngoài qua đường mở nhỏ thành bụng nối giữa 2 trocar 1 và 2 hoặc sau khi phẫu tích qua nộisoi sẽ mở thành bụng trước, cặp cuống thận bằng Clamp mạch máu sau đó cắt rời và lấy toàn vẹn ra ngoài.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi người bệnh
1.1. Theo dõi trong mổ
Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O2và CO2 máu: Đánh giá qua SpO2 và PetCO2 qua bảng GMHS. Lượng máu mất: Tính bằng ml qua hút và thấm gạc. Lượng máu cần truyền. Thời gian mổ: Tính bằng phút từ khi rạch da đến khi đóng trocar.
1.2. Theo dõi sau mổ
- Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá, tràn khí dưới da và số lượng dịch qua dẫn lưu.
- Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu.
- Kháng sinh: Phối hợp nhóm Cephalosporin và Metronidazol từ 3 đển 5 ngày.
- Người bệnh được khám lại sau 1 tháng về lâm sàng và làm siêu âm bụng kiểm tra.
2. Tai biến và xử trí
2.1. Trong phẫu thuật
- Rách phúc mạc (cắt thận nội soi sau phúc mạc) do chọc trocar hoặc khi phẫu tích: Đặt thêm trocar để đẩy phúc mạc hoặc khâu lại phúc mạc rách. Khi rách rộng không khâu được sẽ mở rộng ra và chuyển thành nội soi qua phúc mạc.
- Rách màng phổi, thủng cơ hoành do chọc Trocar cao sát bờ sườn hoặc khi phẫu tích: Khâu lại màng phổi, cơ hoành qua nội soi, đặt dẫn lưu màng phối hút liên tục. Nếu không tiếp tục mổ qua nội soi được thì chuyển sang mô mở.
- Chảy máu do tốn thương tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch sinh dục do phẫu tích hoặc tuột clip mạch máu: Không xử trí được qua nội soi sẽ phải chuyển mổ mở khâu cầm máu.
Tổn thương tạng khác: Tá tràng, đại tràng, một non do chọc Trocar hoặc khi phẫu tích, đốt điện phải chuyển mổ mở xử trí theo tổn thương hoặc mời tuyên trên chi viện.
- Chuyên mổ mở do khó khăn về kỹ thuật, viêm dính quanh thận, bất thương cuống mạch, tổn thương lan rộng không thể tiếp tục phẫu thuật qua nội soi được.
2.2. Sau phẫu thuật
- Chảy máu trong ổ bụng (trong, sau phúc mạc): Phải phẫu thuật lại ngay.
- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư trong ổ bụng (trong, sau phúc mạc): Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính.
- Khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm. ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm.
- Khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫu lưu hoặc phẫu thuật làm sạch ổ áp xe
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
