I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt thùy phổi nội soi với robot là một trong các kỹ thuật tiên tiến được ứng dụng ở các trung tâm y khoa lớn trên thế giới. Kỹ thuật phát triển nhờ khả năng linh hoạt của dụng cụ khi thao tác trong lồng ngực, điều mà kỹ thuật nội soi thông thường không có được, vì vậy, kỹ thuật này rất được ưa chuộng và với các hiệu quả khác biệt.
Tuy nhiên, do giá thành dụng cụ, đào tạo phẫu thuật viên cũng là những vấn đề cần được quan tâm đúng mức, song sự thành công trong phục vụ người bệnh cũng là sự tương xứng trong xã hội phát triển hiện nay.
II. CHỈ ĐỊNH
Cho các chỉ định cắt thùy phổi bệnh lý như: Bệnh dị dạng nang tuyến phổi bẩm sinh, ứ khí thùy phổi bẩm sinh, thùy phổi biệt lập…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
– Khoang màng phổi dính nhiều.
– Tình trạng bệnh nhi nặng không cho phép bơm CO2 vào ngực.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên đã được đào tạo.
2. Phương tiện
– Hệ thống nội soi robot.
+ Camera 30º, 3D8,5mm
+ Monopolar cautery da Vinci S/Si: 420142/400156.
+ Harmonic ACE curved shears da Vinci S/Si: 420274/400272.
+ Needle driver da Vinci S/Si: 420117.
+ Round Tip Scissors da Vinci S/Si: 420141.
+ Thoracic Grasper da Vinci S/Si: 420343.
+ Maryland Dissector da Vinci S/Si: 420143.
+ DeBakey Forceps da Vinci S/Si: 420145.
– Bộ dụng cụ nội soi lồng ngực.
– Hệ thống dao mổ điện, dao siêu âm hoặc ligasure; Endo-GIA, clip Weck Hem-o-lok 5/10mm.
3. Người bệnh và gia đình
Được khám, chẩn đoán, tư vấn, thực hiện các xét nghiệm cần thiết trong giới hạn và đã có cam kết phẫu thuật.
4. Hồ sơ bệnh án
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
2. Kiểm tra người bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1.Gây mê thông khí một phổi
Bệnh nhi được đặt nằm ngửa, gây mê toàn thân, đặt kiểm soát thông khí một phổi.
3.2.Tư thế bệnh nhi
– Bệnh nhi được đặt quay nghiêng 90º sang bên đối diện, có kê gối dưới sườn bên đối diện.
– Đánh dấu vị trí sườn 12, 11, 10, 9, đường nách giữa.
3.3.Vị trí đặt trocar
– Trocar 1: 5mm vào vị trí liên sườn 6 đường nách giữa, cho optic nội soi thường vào đánh giá, đặt các vị trí trocar khác. Lỗ này sau sẽ dùng cho tay 1.
+ Đánh dấu gai sống, chia khoảng giữa gai sống và mỏm xương bả vai thành 3 phần bằng nhau, đánh dấu phần sát gai sống là vùng không đặt trocar (đường màu ghi) .
– Trocar C: 8,5mm vào vị trí liên sườn 7 phía sau 9cm với trocar 1 cho camera 3D 8,5mm.
– Trocar 2: 5mm(2, màu lá cây) cho tay 2, vào sau camera 9cm.
– Trocar 3: 5mm màu đỏ cho tay 3, vào sau trocar 2, cách 9cm.
– Trocar A: 5mm ở liên sườn 9 tạo hình tam giác cân với vị trí đặt camera và tay 1, trocar này dùng cho việc hỗ trợ , lỗ trocar này có thể được làm rộng để đặt trocar 12mm khi cần sử dụng Endo- GIA, hay clip Weck Hem-o-lok 10mm .
– Các thay đổi vị trí có thể cần theo vị trí giải phẫu từng bệnh nhi, với những bệnh nhi lớn thì có thể di chuyển các vị trí cho robot vào liên sườn 8 và trocar hỗ trợ vào liên sườn 9.
– Trường hợp phẫu thuật phổi trái thì vị trí đặt camera chuyển qua sau trái hơn để tránh ảnh hưởng của bóng tim.
– Áp lực lồng ngực bơm khí CO2 từ 6-8mmHg.
3.4.Di chuyển robot và Docking
– Hạ thấp bàn mổ tối đa
– Di chuyển robot vào vị trí đặt các trocar tương ứng, phía trước bệnh nhi khoảng 15º, đặt dụng cụ vào các vị trí tương ứng. Chuyển thao tác trên robot.
Hình 1: Tư thế và vị trí đặt trocar cắt thùy phổi.
(Cerfolio RJ, Robotic-assisted pulmonary resection – Right upper lobectomy, Ann Cardiothorac Surg 2012)
– Tiến hành phẫu tích giải phẫu rõ các rãnh phổi, bộc lộ rốn phổi.
+ Phẫu tích cắt thùy phổi trên phải : Phẫu tích động mạch thùy phổi, rồi dùng clip Hem-o-lok hay dụng cụ điện xử lí và cắt rời. Tiếp tục với nhánh tĩnh mạch, phế quản. Nhánh phế quản lớn có thể dùng clip 10 hay Endo- GIA, hay
cắt khâu với chỉ PDS 5/0.
+ Phẫu tích cắt thùy phổi dưới phải/ trái: Giải phóng dây chằng phổi dưới tới nhánh tĩnh mạch phổi. Phẫu tích động mạch phổi, tĩnh mạch, rồi nhánh phế quản.
+ Phẫu tích cắt thùy phổi giữa: Phẫu tích rốn phổi, bộc lộ, xử lí nhánh động mạch, tĩnh mạch, phế quản.
+ Phẫu thuật cắt thùy phổi biệt lập ngoài thùy: tùy theo vị trí thùy phổi, thường gặp ở đáy phổi và các nhánh mạch nuôi xuất phát từ động mạch chủ, nên chú ý kiểm soát nhánh mạch nên dùng 2 clip ở phần để lại.
+ Sau khi cắt rời thương tổn, đặt thương tổn vào túi dựng bệnh phẩm.
– Rửa, kiểm tra diện cắt.
– Tháo kết nối robot.
– Đặt dẫn lưu khoang màng phổi. Thùy phổi bệnh được lấy qua lỗ đặt camera mở rộng.
– Đóng các vết mổ. Kết thúc phẫu thuật, chuyển tư thế bệnh nhi về trung gian, thông khí hai phổi được tái lập.
VI.THEO DÕI
– Tình trạng tràn khí, máu, dịch khoang màng phổi qua dẫn lưu khoang màng phổi với hệ thống hút liên tục có van chống trào ngược.
– Hồi sức, cân bằng điện giải, chống nhiễm khuẩn, trừ đau.
VII.TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
– Các chảy máu ảnh hưởng huyết động cần được kiểm soát, xử lí cầm máu lại.
– Tràn khí do thương tổn đường thở, có ảnh hưởng chức năng hô hấp thì cần can thiệp khắc phục làm kín đường thông khí.
Trích ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nhi khoa”_BỘ Y TẾ
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
