✴️ Phẫu thuật nội soi chống trào ngược dạ dày - thực quản

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý gây ra do trào ngược dạ dày thực quản đã được biết tới từ cuối thế kỷ 19 khi Quinck mô tả tình trạng loét ở phần thấp thực quản nhưng ông không biết đó là do trào ngược. Chỉ tới năm 1930 thì Hamperl và Winkenstein mới cho rằng chính dịch axít trào ngược từ dạ dày lên là nguyên nhân gây ra viêm thực quản. Năm 1951, Allison là người đầu tiên đặt vấn đề phải mổ đặt lại vị trí của tâm vị nhằm chống hiện tượng trào ngược. Sau đó đã nở rộ rất nhiều các kỹ thuật mổ xẻ khác nhau nhằm chống hiện tượng trào ngược thực quản. Với sự thử thách của thời gian, kỹ thuật tạo van toàn bộ do Nissen đề xướng năm 1955 và cải tiến sau đó của học trò ông là Rossetti cùng với kỹ thuật tạo van không toàn bộ của Toupet là những kỹ thuật được nhiều Người thực hiện chấp nhận.

Phẫu thuật chống trào ngược không chỉ dùng đơn thuần trong điều trị bệnh viêm thực quản do trào ngược mà còn được sử dụng phối hợp và trở thành một thì của phẫu thuật mở cơ thực quản tâm vị chữa bệnh co thắt tâm vị nhằm ngăn ngừa hiện tượng trào ngược thứ phát xảy ra sau phẫu thuật mở cơ.

Tất cả các phẫu thuật vùng thực quản tâm phình vị khi mổ mở đều phải thao tác trong vùng sâu, khó tiếp cận và khó thao tác. Khi phẫu thuật nội soi ra đời, nó đã đem lại một cách tiếp cận mới cho phẫu thuật này và đã nhanh chóng được áp dụng trong phẫu thuật chống trào ngược.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh bị viêm thực quản trào ngược được chẩn đoán bằng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, có hoặc không có thoát vị cơ hoành kèm theo, đã được điều trị nội khoa đúng phương pháp trong ít nhất 6 tháng mà không đỡ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.

- Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.

- Người bệnhung thư thực quản.

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

+ Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

+ Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.

+ Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn. o Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.

+ Bệnh lý rối loạn đông máu.

- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi.

3. Người bệnh:

- Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng.

- Nội soi có viêm thực quản trào ngược.

- Truyền bù nước điên giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt ống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30 độ so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90 độ.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật

Vị trí đặt trocar:

- Trocar đầu tiên 10mm đặt  tại vùng rốn dành cho ống soi, theo phương pháp mở.

- Trocar 10mm dặt tại cạnh phải mũi ức, dùng để đặt que gạt nâng mặt dưới gan trái và dây chằng tròn lên bộc lộ vùng thực quản tâm vị.

- Trocar 5mm trên đường vú phải, dưới bờ sườn 5cm.

- Trocar 10mm đặt ở ngang rốn trên đường trắng bên trái.

Trình bày vùng mổ:

- Gan trái được nâng lên bằng que gạt hình quạt bộc lộ vùng mặt trước thực quản tâm vị.

- Dùng kéo hoặc dao đốt điện hình móc mở mạc nối nhỏ dọc theo bờ cong nhỏ cho tới sát cột trụ hoành phải. Chú ý không làm tổn thưong dây thần kinh X phải nhất là nhánh chân ngỗng.

- Tiếp theo là thì tạo khoảng trống sau thực quản. Sau khi mở mạc nối nhỏ, nhận biết cột trụ hoàng phải, mở một cửa sổ nhỏ phúc mạc ở mặt trước cột trụ hoành phải. Tiếp tục phẫu tích đi dọc theo mặt truớc trụ hoành phải xuống phía dưới tới chân chữ V nơi tiếp xúc với trụ hoành trái thì tiếp tục phẫu tích đi lên và sang trái. Lúc này ta mở vào khoảng tổ chức lỏng lẻo mà phía sau là mặt trước hai cột trụ hoàng còn phía trước trên chính là mặt sau của thực quản. Bao giờ cũng đi đúng khoang này, phẫu tích tỷ mỷ, tránh không làm chảy máu các mạch máu nhỏ sẽ làm phẫu trường bị vấy bẩn do máu chảy ra làm khó nhận ra các lớp phẫu tích. Bao giờ cũng bám sát mặt sau thực quản, đi dần sang trái sẽ tới khi nhận ra một lớp màng mỏng qua đó có thể nhìn thấy phình vị lớn dạ dày hay lách. Đó chính là phúc mạc phía bên trái thực quản tâm vị. Mở qua lớp màng này ta đã sang bên khoang dưới hoành trái. Tiếp tục mở rộng khoang sau thực quản lên trên và xuống dưới cho tới khi ta tạo được một đường hầm rộng rãi đủ để đưa phình vị trái sang để tạo van.

Kỹ thuật làm van chống trào ngược :

- Phẫu thuật Nissen-Rossetti: Là kỹ thuật tạo van toàn bộ. Chỉ có môt cải tiến nhỏ của Rossetti so với phẫu thuật nguyên uỷ của Nissen. Đó là Nissen giải phóng các mạch ngắn ở phình vị lớn để dễ dàng đưa phình vị lớn qua đường hầm sau thực quản sang bên phải để tạo van trong khi Rossetti nhận thấy không cần cắt các mạch ngắn cũng vẫn có thể dễ dàng đưa phình vị lớn sang nên không mất thời gian cắt các mạch ngắn.

Trước hết khâu một mũi với chỉ không tiêu để khép hai cột trụ hoành lại với nhau. Kinh nghiệm của chúng tôi dùng chỉ Ethibon 2/0 và làm nút thắt trong cơ thể. Cũng có thể khâu và sau đó làm nút thắt đẩy từ ngoài vào. Chú ý vị trí khâu để không làm chít hẹp thực quản nhưng cũng không quá rộng để có thể gây thoát vị sau này.

Để kéo phình vị lớn sang ta đưa một kẹp không chấn thương luồn vào khoảng trống sau thực quản đã được mở sẵn đưa sang bên trái kẹp vào phình vị lớn và kéo qua đó sang bên phải. Để làm việc này dễ dàng có thể đưa que gạt vào khoảng này để nâng thực quản lên cho dễ nhìn và thao tác hoặc sử dụng loại kẹp có thể gập góc ở đầu.

Sau khi phình vị lớn đã được kéo sang bên phải qua sau thực quản, khâu một mũi chỉ từ mặt trước phình vị lớn bên trái thực quản với phần phình vị lớn đã đưa sang bên phải để bắt đầu tạo van. Thông thường cần khâu từ 3 đến 4 mũi với chỉ không tiêu tạo ra một đoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 đến 4cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng của van, nếu có thì đặt trong lòng thực quản một ống thông cỡ 22 Fr làm chuẩn, nếu không khi có kinh nghiệm Người thực hiện có thể ước lượng độ rộng của van sao cho sau khi tạo van có thể luồn một cái kẹp phẫu thuật giữa thực quản và van mà không căng là được.

Thì cuối cùng bao gồm việc khâu các mũi chỉ cố định van vào cột trụ hoành phải và cố định van vào chân cơ hoành hai bên.

- Phẫu thuật Toupet: Các thì tạo khoảng trống sau thực quản và khâu khép hai cột trụ hoành hoàn toàn giống phẫu thuật Nissen. Riêng khi tạo van chống trào ngược thì thay vì van toàn bộ 360⁰  thì chỉ làm van không toàn bộ 270⁰. Đưa phình vị lớn qua phía sau thực quản tới bên phải thực quản. Khâu các mũi cố định vào cột trụ hoành phải và vào bờ phải thực quản. Nếu là phẫu thuật kèm theo phẫu thuật Heller thì khâu cố định vào mép bên phải của đường mở cơ. ở bên trái cũng kéo mặt trước phình vị lớn khâu vào bờ trái của thực quản và cố định van vào chân cơ hoành.

Sau khi kết thúc phẫu thuật, kiểm tra toàn bộ xem có chảy máu hay biến chứng nào khác, hút sạch vùng dưới hoành trái và phải, tháo các trocar, tháo hơi và đóng lại các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Truyền dịch và ống thông dạ dày trong 24 giờ, sau đó người bệnh có thể ăn nhẹ.

- Chụp lưu thông thực quản dạ dày bằng thuốc cản quang tan trong nước trong vòng 36 - 48 giờ để kiểm tra độ lưu thông và chức năng của van.

- Thường người bệnh ra viện sau khi chụp phim có kết quả tốt, trở lại chế độ ăn uống sau 1 tuần.

2. Tai biến trong mổ

- Chảy máu là tai biến hay gặp, nguồn chảy có thể la do khi cắt các mạch vị ngắn hay khi tạo đường hầm sau thực quản. Cần xác định rõ chỗ chảy máu để cầm máu.

- Thủng màng phổi trái khi làm đường hầm do đi lạc khỏi khoang phẫu tích gây tràn khí màng phổi. Xử trí bằng luồn 1 ống thông lên khoang  màng phổi hút hêt khí, thở áp lực dương và khâu kín khoang màng phổi. Do khí Co2 dễ hấp thu nên ít khi phải dẫn lưu màng phổi.

3. Tai biến sau mổ:

- Viêm phúc mạc do thủng thực quản hay phình vị dạ dày do phẫu tích hoặc đốt phải, biến chứng này hiếm gặp.

- Hẹp thực quản do van qua chặt. Thường hiện tượng hẹp tạm thời do viêm phù nề sau mổ trên cơ sở tạo van có thể xảy ra. Xử trí bằng nhịn ăn, thuốc chống viêm phù nề thường hết. Nếu hẹp lâu co thể nong qua đường nội soi.

- Viêm thực quản trào ngược tái phát do van quá rộng, thường xảy ra sau một thời gian mất hết triệu chứng. XỬ trí bằng điều trị nội khoa không đỡ thì phải mổ lại.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp