Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị hoành trẻ sơ sinh

I. ĐẠI CƯƠNG

– Thoát vị cơ hoành bẩm sinh TVCH qua lỗ sau bên hay còn gọi là thoát vị qua lỗ Bochdaleck là sự di chuyển của các tạng nằm trong ổ bụng như dạ dày, ruột non, đại tràng, gan , lách lên trên lồng ngực.
– Khoảng 80% TVCH sảy ra ở bên trái và 20% ở bên phải, TVCH cả hai bên rất hiếm gặp.

II. CHỈ ĐỊNH

Cho mọi trường hợp thoát vị cơ hoành sau bên có tình trạng khí máu và huyết động ổn định với hồi sức và thở máy.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Bệnh nhi có tình trạng khí máu và huyết động không đáp ứng nội soi khi có bơm áp lực khí CO2 vào lồng ngực, mặc dù đã được hồi sức tích cực.
– Bệnh nhi có các dị tật tim phức tạp như Fallot, thiểu sản thất trái, bất thường tĩnh mạch phổi, chuyển gốc động mạch.
– Cần cân nhắc cho các bệnh nhi có cân nặng < 2000g.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật

– Kíp mổ gồm phẫu thuật viên chính cùng hai phụ phẫu thuật. Kíp gây mê hồi sức là các thầy thuốc chuyên khoa Gây mê- hồi sức có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi lồng ngực trẻ em.
– Dụng cụ viên được đào tạo và thành thạo về nội soi.

2. Phương tiện

– Dàn máy phẫu thuật nội soi có kèm theo hệ thống bơm CO2 tự động có sưởi ấm khí.
– Ống nội soi cứng 5mm 30 độ; 0 độ và các trocarrr 5mm, trong đó có ít nhất 1 trocar dài 150mm.
– Panh Kely 5mm, panh cặp ruột 5mm, kìm kẹp kim 5mm, que đẩy chỉ 5mm, chỉ khâu Ethibon 2/0 và 3/0; Chỉ Prolene số 3-4/0, Vicryl 5-6/0; Mảnh ghép Neuropath các cỡ.
– Bộ phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực trẻ em quy ước

3. Người bệnh và gia đình

– Được khám, chẩn đoán, tư vấn, thực hiện các xét nghiệm cần thiết trong giới hạn và đã có cam kết phẫu thuật.
– Thở máy nếu có suy hô hấp và độ bão hoà Ôxy <90%
– Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan nếu có rối loạn
– Điều trị tăng áp lực động mạch phổi nếu có.Đặt lưu ống thông hậu môn.
– Thời gian hồi sức ít nhất nên là từ 24 giờ trở lên.

4. Hồ sơ bệnh án

Có đủ các tài liệu chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm và các đánh giá chức năng sống, siêu âm tim, áp lực động mạch phổi… khi vào viện, trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Họ tên bệnh nhi, tuổi, bố, mẹ, địa chỉ, số điện thoại liên hệ, các chỉ số xét nghiệm, chẩn đoán, chỉ định điều trị, phương pháp phẫu thuật dự kiến, cam kết trước phẫu thuật.
2. Kiểm tra người bệnh
Tình trạng toàn thân, bệnh lý kèm theo, tình trạng dị ứng.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Bệnh nhi được Bác sĩ Gây mê hồi sức đánh giá, gây mê nội khí quản, thiết lập các đường kiểm soát.

– Tư thế bệnh nhi nằm chân về phía màn hình, đầu hướng về phía phẫu thuật viên, bệnh nhi nằm nghiêng hoàn toàn về phía đối diện, có gối kê ngực cao bên đối diện. Đầu hạ thấp.

– Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhi, phụ mổ một đứng bên phải, phụ mổ hai đứng phía chân bệnh nhi. Dụng cụ viên đứng bên trái phẫu thuật viên.

– Kỹ thuật mổ

– Vị trí trocar Hình 1

+ Trocar thứ nhất cho ống soi ở khoang liên sườn 3 đường nách giữa.
+ Trocar thứ hai ở khoang liên sườn 4 đường nách trước.
+ Trocar thứ 3 ở khoang liên sườn 4 phía sau góc dưới xương bả vai
+ Trocar thứ 4 đặt ở khoang liên sườn 8 đường nách giữa khi cần thiết.

– Áp lực bơm hơi: Bắt đầu bằng áp lực 4mmHg với lưu lượng 1L/phút.
Áp lực có thể tăng lên đến 6mmHg hoặc 8 mmHg nếu đẩy ruột xuống bụng khó khăn

Hình 1: Vị trí đặt các trocar.

– Các thì phẫu thuật
+ Đặt trocar. Bơm khí với áp lực từ 2-4mmHg. Đặt trocarr thứ 2,3 và 4.
+ Đánh giá thương tổn, đẩy các thành phần thoát vị vào ổ bụng. Bắt đầu bằng ruột non, đại tràng và cuối cùng là lách nếu có.

+ Nếu thoát vị có bao thoát vị: có thể cắt màng bọc rồi khâu 2 mép cơ hoành như trên hoặc khâu mép cơ thứ nhất, khâu gấp nếp màng bọc rồi tiếp tục khâu sang mép bên

+ Khâu 2 mép cơ hoành bằng chỉ Ethibon 2/0 hoặc 3/0. Các nút buộc làm từ trong hay bên ngoài và dung que đẩy đẩy vào trong. Bắt đầu mũi khâu thứ nhất ở giữa lỗ khuyết của cơ hoành có hay không có kèm theo mảnh ghép.

+ Nếu 2 mép cơ hoành phía sát thành ngực quá xa nhau không thể kéo lại với nhau thì cần khâu cả hai mép vào thành ngực (Hình 2) .

Hình 2: Kỹ thuật khâu tạo hình cơ hoành có khâu thành ngực.

Rửa lồng ngực, đặt dẫn lưu, rút trocar và khâu lại các lỗ trocar.
– Sau mổ hút dẫn lưu cách quãng 3 tiếng 1 giờ .
– Rút dẫn lưu khi phổi nở tốt, dẫn lưu không ra dịch.
– Kết thúc phẫu thuật, chuyển bệnh nhi lại khoa Hồi sức.
– Thông báo tình trạng bệnh nhi trong quá trình phẫu thuật với gia đình bệnh nhi.

VI. THEO DÕI

– Hồi sức, bảo đảm cân bằng toan kiềm, chức năng sống.
– Chụp ngực thẳng sau mổ đánh giá vòm hoành.
– Tình trạng dịch, khí khoang màng phổi.
– Tình trạng lưu thông ruột.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Chảy máu: kiểm tra chức năng đường máu, phẫu thuật lại khi cần.
– Thương tổn đường tiêu hóa: phẫu thuật lại.
– Tái phát: cần hồi sức phẫu thuật tiếp.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP