Phục hồi chức năng rối loạn tiểu tiện ở trẻ em

I. ĐẠI CƯƠNG

Rối loan tiểu tiện ở trẻ được chia làm 3 thể:

Tiểu không tự chủ: là hiện tượng rỉ nước tiểu mà trẻ không kiểm soát được.
Tiểu gấp
Tiểu dầm

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

Hỏi tiền sử (đái tháo đường, tiền sử ngoại khoa, tiền sử đái dầm, nhiễm khuẩn tiết niệu v.v.)

Triệu chứng đầu tiên xuất hiện là từ khi nào, xuất hiện như thế nào: Cấp tính hay từ từ, liên tục hay từng đợt, tăng giảm khi nào, đi tiểu bao nhiêu lần trong ngày (theo ICS bình thường ngày đi tiểu dưới 8 lần, đêm không quá 2 lần), số lượng nước tiểu mỗi lần đi, mức độ rỉ tiểu, tình trạng tiểu gấp, cũng như tác động của nó về mặt xã hội và chất lượng cuộc sống (ICS -2002).

Chế độ ăn uống, sinh hoạt hàng ngày

Các thuốc đã và đang sử dụng để điều trị chứng bệnh khác (thuốc tim mạch, thuốc tiểu đường v.v…) có ảnh hưởng đến việc đi tiểu

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Khám âm hộ, âm đạo (quan sát)

- Khám bộ phận sinh dục ngoài nếu là trẻ nam

- Khám sẹo vùng đáy chậu, bụng xem có vết mổ hay tổn thương cũ là nguyên nhân gây tiểu không tự chủ

- Khám vùng cùng cụt xem có u cục (thoát vị não tủy) không?

- Khám khi bàng quang đầy (rỉ tiểu khi ho và nghiệm pháp Monney)

- Khám thần kinh (cảm giác vùng đáy chậu, khám các phản xạ hậu môn, phản xạ đùi bìu ở trẻ nam)

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- Đo dòng niệu đồ, đo dòng niệu chức năng theo thời gian, kiểm tra đánh giá cơ bàng quang và sự kháng trở đường ra khi đi tiểu

- Đo áp lực bàng quang kết hợp ghi điện cơ đáy chậu: Đánh giá cảm giác bàng quang, độ giãn nở bàng quang, hoạt động của bàng quang, cơ thắt

- Nhật ký đi tiểu: Ghi lại thời gian đi tiểu, thể tích nước tiểu, số lần tiểu không kiểm soát, số bỉm được dùng và các thông tin khác như lượng nước uống vào, mức độ tiểu cấp, mức độ rỉ tiểu.

- Tổng phân tích nước tiểu: Kiểm tra dấu hiệu nhiễm khuẩn, và các bất thường khác

- Đo lượng nước tiểu tồn dư: Bằng cách thông tiểu hoặc siêu âm sau khi bệnh nhân đã tự đi tiểu chủ động, đánh giá xem có cản trở đường tiết niệu dưới hoặc có vấn đề về thần kinh chi phối hay tại cơ bàng quang

- Siêu âm khung chậu, X quang bàng quang với thuốc cản quang, nội soi bàng quang, xét nghiệm máu

2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và niệu động học

3. Chẩn đoán phân biệt

- Nhiểm khuẩn tiết niệu

- Rối loạn đi tiểu do thói quen, yếu tố tâm lý

4. Chẩn đoán nguyên nhân

Tiểu không tự chủ không phải là bệnh, mà là triệu chứng. Một số thức ăn, đồ uống và thuốc có thể là nguyên nhân gây tiểu không tự chủ.

- Uống nước quá nhiều: Uống nước nhiều trong thời gian ngắn làm tăng lượng nước tiểu trong bàng quang và đi tiểu nhiều lần.

- Kích thích bàng quang: Các chất có ga, đường, thức ăn chua có thể làm tăng kích thích bàng quang.

- Thuốc: Thuốc tim mạch, thuốc hạ huyết áp, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ và một số thuốc khác có thể làm kích thích bàng quang.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: Làm kích thích bàng quang, nguyên nhân làm tăng tình trạng tiểu gấp, đây là dấu hiệu của nhiễm khuẩn tiết niệu, ngoài ra còn các dấu hiệu khác như sốt, tiểu rắt, tiểu buốt.

- Táo bón: Trực tràng là khu vực gần bàng quang và phân bố thần kinh giống với hệ tiết niệu dưới, khi táo bón ứ phân ở trực tràng cũng tác động đến thần kinh kích thích và tăng số lần đi tiểu. Táo bón đôi khi cũng làm bàng quang có xu hướng được làm rỗng và dẫn đến tiểu nhiều lần

- Rối loạn thần kinh: Bệnh xơ cứng rải rác, tai biến mạch máu não, u não hoặc tổn thương tủy sống có thể làm tổn thương hệ thần kinh chi phối kiểm soát bàng quang, làm rối loạn tiểu tiện

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Điều trị tiểu không tự chủ phụ thuộc vào mức độ và nguyên nhân gây bệnh

- Thường phối hợp nhiều phương pháp để điều trị

- Đầu tiên điều trị không xâm lấn, cố gắng thay đổi hành vi, phục hồi chức năng và các biện pháp khác khi các phương pháp này thất bại

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Thay đổi hành vi: Thay đổi hành vi, lối sống sẽ cho kết quả tốt trong một số trường hợp tiểu không tự chủ

2.2. Tập luyện bàng quang: Có thể điều trị đơn độc hoặc phối hợp với các phương pháp khác như kích thích điện và thay đổi hành vi. Tập bàng quang được chỉ định tốt cho kiểm soát rỉ tiểu gấp.

2.3. Bài tập Kegel cho tiểu không tự chủ

- Bài tập Kegel làm kìm nén (nhịn) nhu cầu đi tiểu bằng cách phối hợp với cơ kiểm soát tiểu tiện. Điều này dần dần làm tăng thời gian giữa hai lần đi tiểu.

- Mục đích là để có ít nhất 2 giờ giữa các lần đi tiểu trong ngày và 6-8 giờ giữa các lần đi tiểu vào ban đêm.

- Bài tập cho cơ tầng sinh môn được hiểu như một phần cần thiết của rối loạn cơ tròn và ngăn ngừa làm cho nó yếu đi,nó có thể được sử dụng để giúp bạn nhịn đi tiểu.

- Bài tập này làm khỏe và chắc cơ, tổ chức tầng sinh môn. Khi cơ co hoặc giãn là điều khiển kiểm soát đóng hoặc mở bàng quang.Khi cơ yếu, hậu quả là nước tiểu sẽ bị rò dỉ hoặc tự chảy ra.

2.4. Kích thích điện: Điện cực được đưa vào trong trực tràng hoặc âm đạo để kích thích có hiệu quả tốt làm mạnh nhóm cơ đáy chậu góp phần cải thiện rỉ tiểu gắng sức và rỉ tiểu cấp, nhưng đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài nhiều tháng và kết hợp với nhiều phương pháp khác nhau như tập cơ đáy chậu, thay đổi hành vi.

2.5. Phản hồi sinh học (Biofeedback):

- Mục tiêu của liệu pháp phản hồi sinh học cho tiểu không tự chủ là thay đổi hành vi của trẻ, huấn luyện trẻ phương pháp để kiểm soát bàng quang. Trẻ được dạy cách làm thay đổi phản ứng sinh lý của bàng quang và các cơ vùng đáy chậu có liên quan đến hoạt động đi tiểu.

- Liệu pháp Phản hồi sinh học là một thành phần quan trọng của bất kỳ chương trình phục hồi rối loạn chức năng cơ đáy chậu.

- Trước khi được nhận vào chương trình cần lưu ý:

Trẻ phải được khám bởi bác sĩ chuyên khoa thận.
Ghi lại nhật kí đi tiểu hàng ngày trong một tuần trước khi bắt đầu một chương trình hành vi. Điều này sẽ bao gồm số vụ tiểu không tự chủ, hoạt động liên quan đến tiểu không tự chủ, thời gian đi tiểu và lượng nước uống.
Giải thích cho cha mẹ và trẻ quá trình thực hiện rất cụ thể, hiệu quả mong muốn.
Thông báo cho trẻ và người nhà bệnh nhân lý do thực hiện bài tập phản hồi sinh học, ngày, giờ thực hiện.
Trẻ phải đi vệ sinh trước khi tập
Rửa sạch bộ phận sinh dục
Giải thích ý nghĩa, cách thực hiện bài tập
Động viên khuyến khích khi trẻ thực hiện mỗi lần co cơ đúng.

- Thực hiện liệu pháp Biofeadback với máy Urostym

Hai điện cực nhỏ được đặt vào những điểm nhạy cảm ở hai bên gần hậu môn, nơi mà cơ tầng sinh môn sát với da. Một điện cực khác (giám sát cơ phụ, thường là cơ bụng) được đặt ở bên phải rốn, cách 3-4cm. Điện cực được nối với một màn hình máy tính và thể hiện bằng biểu đồ của cơ đang tập luyện.
Đối với tiểu không tự chủ, Phản hồi sinh học sử dụng đồ thị, hình ảnh, âm thanh hoặc đèn chiếu sáng như một công cụ hỗ trợ để giúp người bệnh xác định và học cách kiểm soát các cơ chính xác.
Sau khi kết nối với máy, việc đánh giá có thể bắt đầu. Đầu tiên, thông tin cơ bản được tập hợp ở chế độ nghỉ ngơi của cơ tầng sinh môn. Chế độ nghỉ ngơi nên được duy trì trong 1-3 phút.
Thông thường, biên độ EMG nghỉ ngơi dưới 2 microVolts rms được coi là trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có thể cao hơn lúc ban đầu và đôi khi trong vài phút đầu tiên của những lần tiếp theo
Sau đó bệnh nhân được yêu cầu thắt chặt các cơ tầng sinh môn và giữ sự co trong 10”. Biên độ của sự co sẽ thay đổi tùy từng bệnh nhân (phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cả thần kinh hoặc tổn thương cơ tầng sinh môn do chấn thương hoặc phẫu thuật khi sinh con, di truyền, cũng như vị trí của các điện cực và băng thông công cụ). Sau khi co cơ tầng sinh môn, thời gian thư giãn là 10”.
Điều quan trọng là các cơ tầng sinh môn phải được hoạt động độc lập và các cơ phụ (cơ chân, bụng và mông) không được tham gia vào hoạt động này. Các bác sĩ có thể quan sát thấy điều này ở biên độ EMG của kênh thứ hai. Điều này là cần thiết để loại trừ hoạt động không mong muốn từ các nhóm cơ phụ.
Hướng dẫn bệnh nhân co và thư giãn các cơ tầng sinh môn 4-6 lần, cho phép thời gian luân phiên là 10”.
Những cơn co thắt tự động nên được quan sát cho biên độ tối đa, biên độ trung bình trong 10”.
Các cấp độ nghỉ ngơi cần được quan sát để thấy bất thường, chẳng hạn như giai điệu bất thường nghỉ ngơi cao, hoặc thậm chí hoạt động quá mức ở biên độ thấp hơn.
Phản hồi sinh học giúp người bệnh xác định vị trí các cơ tầng sinh môn bằng cách thay đổi các đồ thị, hình ảnh, âm thanh hoặc ánh sáng khi bạn co thắt các cơ. Tối ưu phản hồi sinh học trị liệu bao gồm hình của cả hai chuyển động cơ bụng và cơ tầng sinh môn, do đó một hệ thống hai kênh là thích hợp hơn cả.
Số lần điều trị Biofeedback: thông thường 30 phút/ lần, trung bình là 4 lần (2-3 tuần/lần), nhưng có thể ít hơn hoặc nhiều hơn cho đến khi đặt kết quả tốt.
Phản hồi sinh học công cụ quan trọng để thực hành các bài tập cho cơ tầng sinh môn hàng ngày ở nhà.

2.6. Hướng dẫn cách tập luyện tại nhà

- Làm thế nào để thực hiện bài tập Kegel (áp dụng cho trẻ lớn và người lớn) Co cơ tầng sinh môn à giúp ngăn chặn nước tiểu chảy ra.

Nhịn tiểu trong 6 giây. Đi tiểu trong 6 giây. Lặp lại thêm nhiều lần như trên trước khi làm rỗng bàng quang.

- Y văn cho thấy 30-80 lần co thắt/ngày là đủ để cải thiện chức năng cơ tầng sinh môn. Ban đầu, bệnh nhân được yêu cầu thực hành ở nhà hàng ngày dựa trên đánh giá của lần khám đầu tiên. Ví dụ, nếu bệnh nhân chỉ có thể duy trì 4” trong lần đầu tiên thì bài tập về nhà là: co cơ 4”, thư giãn 10”, lặp đi lặp lại 5 lần. Tập như vậy 5 lần/ ngày.

- Trong tuần tiếp theo, các bài tập nên được thực hành với thời gian ngày càng tăng (thời gian co cơ tăng dần đến 10”) và cường độ mạnh hơn, với những thay đổi vị trí khi tập (nằm, ngồi, đứng, ho…).

- Khi các khóa đào tạo các phản hồi sinh học được hoàn tất và các triệu chứng đã được giải quyết, các bệnh nhân vẫn phải tiếp tục bài tập Kegel để duy trì các chức năng cơ tầng sinh môn hiệu quả và giải quyết triệu chứng.

- Làm thế nào để xác định vị trí các cơ tầng sinh môn

+ Bóp khu vực trực tràng để thắt chặt hậu môn như thể cố gắng không để cho hơi thoát ra ngoài. Hay cảm nhận cảm giác cơ bị kéo vào trong và lên trên

+ Lưu ý: Không để bụng, mông, đùi co cơ. Việc sử dụng các cơ phụ sẽ đánh bại mục đích của bài tập và làm chậm sự tiến bộ.

+ Khi bạn co cơ chính xác, hãy dành một khoảng thời gian ngắn cho 3 lần tập mỗi ngày vào thời gian dễ nhớ.

+ Hãy nhớ, cũng giống như những tập thể dục khác, điều quan trọng là phải làm chính xác để đạt được hiệu quả nhiều nhất. Tập trung vào các cơ tầng sinh môn và tiếp tục thở bình thường trong suốt quá trình tập.

3. Điều trị tiểu dầm

- Chế độ sinh hoạt: Giảm lượng nước uống vào buổi tối

- Đặt chuông báo thức: Căn vào vào giờ trẻ hay tiểu dầm để đặt chuông báo thức dậy trước 30 phút để gọi trẻ dậy đi vệ sinh. Sau đó dần dần kéo dài thời gian đặt báo thức. Nhược điểm: gây ảnh hưởng tới giấc ngủ của người xung quanh.

- Dùng máy báo: Là một lọai máy báo có một đầu cảm ứng được dính vào quần lót. Khi nước tiểu rỉ ra hệ thống báo động sẽ kêu lên làm trẻ thức dậy và tự đi vệ sinh. Nhược điểm: Đắt tiền

- Dùng thuốc: Theo chuyên khoa thận

4. Các điều trị khác

4.1. Thuốc: Để đem lại hiệu quả tối ưu thuốc được dùng phối hợp với thay đổi hành vi bệnh nhân: Kháng cholinergic, Estrogen cục bộ, Imipramin (Tofranil)

4.2. Phương pháp khác: Tiêm BoNT/A vào thành bàng quang điều trị chứng bàng quang tăng hoạt; kích thích thần kinh

4.3. Phẫu thuật: Mổ treo dải băng bằng phương pháp TVT,TOT, treo cổ bang quang, cơ thắt niệu đạo nhân tạo (cơ thắt Scott)

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Các chỉ số cần theo dõi: nhật ký đi tiểu, lượng nước uống vào 7 ngày

- Các xét nghiệm (khi cần thiết)

- Chẩn đoán hình ảnh

- Thời gian tái khám theo định kỳ: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm tùy theo giai đoạn điều trị và mức độ đáp ứng của bệnh

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP