✴️ Tách thành động mạch chủ

I. Phân loại: Tách thành ĐMC có thể theo nhiều kiểu:

1. Phân loại theo Stanford gồm 2 kiểu:

Týp A: tổn thương đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát ở bất kỳ đoạn ĐMC nào.

Týp B: thương tổn ĐMC đoạn xa kể từ chỗ xuất phát của nhánh động mạch dưới đòn trái.

2.Phân loại theo thời gian bị bệnh:

Cấp tính: thời gian kể từ khi khởi phát £2 tuần.

Mạn tính: thời gian > 2 tuần, khoảng một phần ba số bệnh nhân thuộc nhóm mạn tính.

II. Triệu chứng lâm sàng:

A. Triệu chứng cơ năng:

1. Đau ngực: Cảm giác đau có thể đau chói, dữ dội, như dao đâm , nhưng nổi bật là sự xuất hiện đau đột ngột nhanh chóng đạt mức tối đa . Cảm giác đau khi tách ĐMC ít khi lan lên cổ, vai, xuống hai cánh tay như  đau thắt ngực điển hình của hội chứng mạch vành cấp. Hướng lan của cơn đau xuống lưng, bụng, bẹn và đùi là chỉ điểm cho quá trình tách thành ĐMC lan đi xa.

2.  Một số biểu hiện hiếm gặp khác bao gồm:  suy tim ứ huyết (do HoC nặng khi phình tách đoạn ĐMC lên), ngất (4-5% trường hợp do vỡ vào khoang màng tim, ép tim), tai biến mạch não, liệt hai chi dưới, ngừng tim...

B. Triệu chứng thực thể:

1. Huyết áp cao: đa số là nguyên nhân, phần còn lại là hậu quả của tách thành ĐMC đoạn xa do phình tách lan đến động mạch thận gây thiếu máu thận.

2. Hở van ĐMC: 18-50% các trường hợp tách ĐMC đoạn gần có hở van ĐMC từ nhẹ đến nặng,

3. Có chênh lệch: về độ nảy của mạch hoặc huyết áp động mạch giữa hai tay hoặc mất mạch đột ngột. Mạch hai tay khác nhau là dấu hiệu thực thể đặc hiệu nhất của tách thành ĐMC, gặp trong 38% các trường hợp.

4. Triệu chứng thần kinh gặp trong số 18-30% các trường hợp:

Nhũn não/đột quỵ là triệu chứng thường gặp nhất ở tách thành ĐMC, chiếm 5-10% số bệnh nhân.

5. Thiếu máu: tuỷ sống và bệnh thần kinh ngoại vi do thiếu máu, hay gặp nhất nếu tách thành ĐMC đoạn xa .

6. Các biểu hiện khác:

-  Tràn dịch khoang màng phổi trái do khối phình vỡ vào khoang màng phổi.

-  Phù phổi một bên hoặc ho ra máu do tách thành ĐMC lan vào động mạch phổi.

-  Xuất huyết tiêu hoá cấp tính do loét thực quản hoặc tá tràng.

-  Đau bụng cấp do phồng mạch lan vào động mạch mạc treo tràng.

-  Khó nuốt do khối phồng ĐMC đè vào thực quản.

7. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng có thể xác định tới 96% trường hợp tách thành ĐMC (theo von Kodolistch) dựa trên các triệu chứng:

-  Đau ngực khởi phát đột ngột, hoặc  cảm giác đau ngực chói dữ dội hoặc cả hai.

-  Chênh lệch mạch, huyết áp hoặc cả hai.

-  Trung thất hoặc ĐMC giãn rộng hoặc cả hai. 

III. Các xét nghiệm chẩn đoán:                           

1.Xquang ngực: mặc dù có độ đặc hiệu thấp, song vẫn có giá trị chẩn đoán ban đầu nếu phối hợp với triệu chứng cơ năng và thực thể.

2. Điện tâm đồ: không đặc hiệu, hay gặp nhất là dày thất trái, các dấu hiệu khác bao gồm ST chênh xuống, thay đổi sóng T hoặc ST chênh lên.

3. Chụp cắt lớp vi tính (CT): là biện pháp được dùng nhiều do ít xâm lấn và cho phép chẩn đoán nhanh chóng khi cấp cứu, phát hiện được huyết khối trong lòng giả và xác định tràn dịch màng tim.

4. Chụp cộng hưởng từ (MRI):

MRI có thể xác định chắc chắn tách thành ĐMC, mức độ lan rộng, xác định chính xác vị trí nứt đầu tiên, xác định các nhánh động mạch bên có liên quan,

5. Siêu âm tim:

- Siêu âm tim qua thành ngực

- Siêu âm qua thực quản (SÂTQ) ngày nay tương đối phổ biến, an toàn, có thể thực hiện nhanh chóng và dễ dàng tại giường kể cả ở bệnh nhân huyết động không ổn định, với độ chính xác cao .

6. Chụp động mạch chủ bằng thuốc cản quang: với các biểu hiện: hình ảnh cột thuốc cản quang bị tách rời hoặc xoắn vặn, dòng chảy lờ đờ hoặc không, không ngấm hết thuốc cản quang ở các mạch máu chính, hở van ĐMC...

7. Định lượng men trong huyết thanh: có hiện tượng giải phóng đặc hiệu các myosin chuỗi nặng (M_hc) của tế bào cơ trơn vào huyết tương khi có tách thành ĐMC (nồng độ M_hc trong huyết tương bình thường trong khoảng 0.9 ±0.4mg/l, ngưỡng chẩn đoán tách thành ĐMC là ³2.5mg/l.

IV. Điều trị:

1. Lựa chọn phương thức điều trị:

- Tách thành ĐMC đoạn gần (týp A) bắt buộc phải điều trị ngoại khoa càng sớm càng tốt để giảm nguy cơ biến chứng (hở van ĐMC cấp, suy tim ứ huyết, ép tim, triệu chứng thần kinh) đồng thời để giảm nguy cơ tử vong (1%/giờ).

- Điều trị tách thành ĐMC đoạn xa (týp B) nên khởi đầu bằng điều trị thuốc. Phẫu thuật thường chỉ định cho những bệnh nhân có biến chứng hoặc điều trị nội khoa thất bại..

- Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ra viện ở bệnh nhân được điều trị hợp lý là 75-82%.  

2. Một số bệnh cảnh cần lưu ý:

- Tách thành ĐMC có tụt huyết áp: nguyên nhân hàng đầu là vỡ thành ĐMC hoặc ép tim. Cần lập tức bù máu, dịch và chuyển mổ ngay.

- Tách thành ĐMC có nhồi máu cơ tim cấp: chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. Chụp ĐMC trong giai đoạn cấp có nguy cơ rất cao tiếp tục gây tách thành và làm chậm trễ khoảng thời gian quý báu dành cho phẫu thuật.  

3. Điều trị nội khoa:

Chủ yếu là kiểm soát huyết áp và nhịp tim.

a. Chỉ định điều trị nội khoa:

- Tách thành ĐMC cấp tính týp III không có biến chứng.

- Tách thành ĐMC cấp tính đoạn quai, đơn thuần, huyết động ổn định.

- Tách thành ĐMC mạn tính, ổn định

b. Một số thuốc hạ huyết áp thường dùng

Bảng: Một số thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch.

4. Ngoại khoa: áp dụng tại các cơ sở có trung tâm can thiệp và phẫu thuật tim mạch.

4.1. Chỉ định mổ:

- Mọi bệnh nhân có tách thành ĐMC cấp đoạn gần, trừ trường hợp không thể phẫu thuật do các bệnh lý nặng kèm theo.

- Chỉ định phẫu thuật ở nhóm tách thành ĐMC cấp đoạn xa bao gồm: khối phình tách phồng lên nhanh chóng, thấm máu phúc mạc, doạ vỡ, đau kéo dài không kiểm soát được và/hoặc thiếu máu chi hoặc tạng, tách lan ngược về ĐMC đoạn lên, có hở van ĐMC hoặc ở bệnh nhân có hội chứng Marfan..

4.2. Can thiệp qua da theo đường ống thông: thực hiện được tại cơ sở có tim mạch can thiệp.

Đặt giá đỡ (Stent) trong lòng ĐMC :Đặt stent graff  ĐMC.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp