Tăng huyết áp (Phần 2)

f. Các thuốc chẹn kênh canxi:

Bảng: Các thuốc chẹn kênh canxi thường dùng

Tên thuốc	Biệt dược	Liều khởi đầu	Duy trì
Nhóm Dihydropyridine (DHP)
Nifedipine Adalate 10 mg10 - 30 mg
NifedipineXL, LL Adalate LA 30mg 30 - 90mg
Amlordipine	Amlor	5 mg	2,5-10 mg
Isradipine		2,5 mg x 2	2,5-10 mg
Nicardipine		20 mg x 4	60-120 mg
Felodipine	Plendil	5 mg	2,5-10 mg
Nhóm Benzothiazepine
Diltiazem SR		60-120mgx2	120-360 mg
Diltiazem CD		180 mg	180-360 mg
Diltiazem XR		180 mg	180-480 mg
Nhóm Diphenylalkylamine
Verapamil		80 mg	80-480 mg
VerapamilCOER		180 mg	180-480 mg
Verapamil SR	Isoptine	120	120-480

g. Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC)

Bảng: Các thuốc tác động lên hệ Renin-Angiotensin.

Thuốc	Biệt dược	Liều đầu	Liều duy trì
Các thuốc ức chế men chuyển
Captopril	Capoten, Lopril	25 mg	50 - 450 mg
Enalapril	Renitec	5 mg	2,5 - 40 mg
Benazepril	Lotensin	10 mg	10 - 40 mg
Fosinopril	Monopril	10 mg	10 - 40 mg
Lisinopril	Zestril	5-10 mg	5 - 40 mg
Moexipril	Univasc	7,5 mg	7,5 - 30 mg
Quinapril	Accupril	5-10 mg	5 - 40 mg
Ramipril	Altace	2,5 mg	1,25 - 20 mg
Trandolapril	Mavik	1-2 mg	1 - 4 mg
Perindopril	Coversyl	2-4 mg	4 mg
Các thuốc ức chế thụ thể AT1
Losartan	Cozaar		25 - 100 mg
Valsartan	Diovan		80 - 320 mg
Irbesartan	Avapro		150 - 300 mg
Telmisartan	Micardis		g

h. Các thuốc đối kháng với thụ thể AT1 của Angiotensin II:

Đây là các thuốc khá mới trong điều trị THA và suy tim.

i. Các thuốc giãn mạch trực tiếp:

Bảng: Các thuốc giãn mạch trực tiếp

Thuốc	Biệt dược	Liều đầu	Liều duy trì
Hydralazine	Apresolin	10 mg	50 - 300 mg
Minoxidil	Loniten	5 mg	2,5 - 100 mg

k. Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đường truyền tĩnh mạch:

Các thuốc nhóm này có thể được chỉ định trong một số tình huống THA lâm sàng nhất định:

Tăng huyết áp ác tính.
Chảy máu nội sọ do THA.
Tách thành động mạch chủ.
Suy thận tiến triển nhanh.
Sản giật.
THA kèm NMCT cấp hoặc suy tim trái cấp.

Chỉ nên sử dụng các thuốc này tại một số đơn vị hồi sức tích cực (có đủ trang thiết bị kỹ thuật và điều kiện để theo dõi tốt bệnh nhân.

Bảng: Các thuốc điều trị THA theo đường tĩnh mạch

Thuốc	Liều dùng	Chú ý
Sodium Nitroprusside - Tác dụng: tức thời - Kéo dài: 2-3 phút	Truyền TM: 0,5 -10 mg/kg/phút	Là thuốc lựa chọn ưu tiên, có thể gây tụt áp, nôn, nguy cơ ngộ độc cyanide ở bệnh nhân suy gan, hen. Phải bọc kỹ tránh ánh sáng
Diazoxide - Tác dụng: 1-5 phút - Kéo dài: 6-12 giờ	Tiêm: 50-100 mg, nhắc lại 5-10 phút, tổng liều 600 mg. Truyền TM: 10-30 mg/phút	Nhịp nhanh, tụt HA, nôn, tăng đường máu. Có thể làm tăng thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân NMCT, làm nặng thêm suy tim, tách thành ĐMC
Labetalol - Tác dụng: 5-10 phút - Kéo dài: 3-6 giờ	Tiêm: 20-80 mg, nhắc lại 5-10 phút, tổng liều 300mg. Truyền TM: 0,5-2 mg/phút	Có thể gây tụt áp, bloc nhĩ thất, suy tim, co thắt phế quản, nôn, THA bùng lại khi ngưng. Có thể ít tác dụng ở bệnh nhân đã dùng chẹn bêta
Nitroglycerin - TD: 1-2 phút - KD: 3-5 phút	Truyền TM: 5-100 mg/phút	Đau đầu, nôn. Có thể giảm tác dụng nếu dùng lâu dài.
Esmolol - Tác dụng: 1-5 phút - Kéo dài: 10 phút	Tiêm TM: 500 mg/kg/ph trong phút đầu Truyền TM: 50-300 mg/kg/ph	Tụt HA, bloc nhĩ thất, suy tim, co thắt phế quản
Phentolamine - TD: 1-2 phút - KD:3-10 phút	Tiêm TM: 5-10 mg mỗi 5-15 phút	Tụt HA, tim nhanh, đau đầu, đau ngực, đáp ứng THA nghịch thường.
Hydralazine - Tác dụng: 0-20 phút - Kéo dài: 3-6 giờ	Tiêm TM: 10-20 mg sau 20 phút nhắc lại (nếu không có đáp ứng)	Ưu tiên dùng trong sản giật. Có thể gây tụt áp, suy thai, nhịp nhanh, đau đầu, nôn, viêm tắc TM tại chỗ.
Nicardipine - Tác dụng: 1-5 phút - Kéo dài: 3-6 giờ	Truyền5 mg/giờ , có thể tăng 1,0-2,5 mg/giờ mỗi 15 phút, tối đa 15 mg/giờ	Tụt áp, đau đầu, nhịp nhanh, nôn.
Enalaprilat - TD: 5-15 phút - KD: 1-6 giờ	Tiêm TM 0,625-2,5 mg mỗi 6 h	Tụt huyết áp.

II. Một số tình huống lâm sàng:

1. THA ở người trẻ:

- Nên chú ý tìm nguyên nhân.

- Đặc điểm THA ở người trẻ tuổi là có sự tăng trương lực hệ giao cảm và tăng nồng độ renin huyết tương.

- Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho người trẻ.

2. THA ở người có tuổi:

- Hay có kèm các bệnh khác, nên khi cho thuốc hạ HA phải cân nhắc các chống chỉ định và tác dụng phụ.

- Lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nên được lựa chọn nếu không có các chống chỉ định.

- Nên tránh dùng các thuốc có thể gây hạ HA tư thế hoặc các thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương vì tăng nguy cơ gây trầm cảm.

3. THA ở người béo phì:

- Giảm cân nặng là mục tiêu quan trọng nhất.

- Thuốc đầu tiên nên lựa chọn là lợi tiểu.

4. THA ở người tiểu đường:

- Thường có kèm theo bệnh lý thận do tiểu đường.

- Mục tiêu là hạ HA về dưới mức bình thường cao.

- Thuốc ƯCMC nên được lựa chọn hàng đầu vì tác dụng tốt và làm giảm protein niệu.

5. THA có suy thận mạn tính:

- Phụ thuộc nhiều vào khối lượng tuần hoàn.

-Lợi tiểu là thuốc ưu tiên, trong đó lợi tiểu quai đặc biệt có tác dụng khi mà creatinin máu > 2,5 mg/dl, nó giúp cải thiện được chức năng thận.

6. THA có phì đại thất trái:

- Phì đại thất trái làm tăng nguy cơ đột tử, NMCT.

- Chế độ ăn giảm muối, giảm cân nặng và các thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch trực tiếp) có thể làm giảm phì đại thất trái.

- Thuốc ƯCMC là loại làm giảm phì đại thất trái mạnh nhất.

7. THA có kèm theo bệnh mạch vành:

- Chẹn bêta giao cảm nên được lựa chọn hàng đầu nếu không có các chống chỉ định.

- Chẹn bêta giao cảm làm giảm tỷ lệ tử vong do NMCT, làm giảm nguy cơ dẫn đến NMCT ở bệnh nhân đau ngực không ổn định. Nó còn làm giảm nguy cơ tái NMCT ở bệnh nhân sau NMCT và làm tăng tỷ lệ sống sót sau NMCT.

- ƯCMC được lựa chọn khi bệnh nhân có giảm chức năng thất trái kèm theo.

- Chẹn kênh calci có thể dùng khi HA tăng cao, nhưng cần hết sức thận trọng và chỉ nên dùng khi không có suy giảm chức năng thất trái.

8. THA có suy tim

- ƯCMC và lợi tiểu là thuốc lựa chọn hàng đầu.

- Có thể dùng phối hợp giữa Nitrate với Hydralazine trong trường hợp THA khó trị. Thận trọng với Hydralazine vì nó làm tăng nhịp tim phản xạ, do đó có thể làm xấu đi tình trạng thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân có suy vành kèm theo.