Thoái hóa khớp

Đại cương

Thoái hóa khớp là bệnh lí do tổn thương thoái giáng của mô sụn xương dưới sụn và các tế bào và cấu trúc khác ở khớp và quanh khớp. Đây là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh lí xương khớp, có liên quan chặt chẽ với tuổi và là nguyên nhân chính gây đau mạn tính, mất khả năng vận động, giảm chất lượng cuộc sống ở người lớn tuổi, gây tổn hại đến kinh tế gia đình người bệnh và tạo gánh nặng cho chi phí y tế.

Tổn thương cơ bản đầu tiên là sụn khớp, sau đó tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Tổn thương kéo dài sẽ đưa đến biến đổi hình thái của toàn bộ ổ khớp và gây mất chức năng của khớp.

Theo vị trí, thoái hóa khớp có thể được phân chia thành: thoái hóa khớp gối, thoái hóa khớp háng, thoái hóa khớp nhỏ bàn tay (chủ yếu là các khớp liên đốt ngón xa), thoái hóa đa khớp, thoái hóa cột sống (cổ, thắt lưng). Theo nguyên nhân có thể chia thành thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát.

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Sự xuất hiện của thoái hóa khớp do nhiều yếu tố, trong đó có vai trò của yếu tố cơ địa, di truyền, ảnh hưởng của lực cơ sinh học tác động lên khớp do vận động, tập luyện, chấn thương và những thay đổi về sinh, hóa học dẫn đến tổn thương thoái giáng sụn khớp và những cấu trúc khác của khớp.

Các yếu tố nguy cơ:

• Giới (nữ), tuổi cao, tiền sử gia đình
• Thừa cân, béo phì
• Chấn thương
• Công việc nghề nghiệp đòi hỏi vận động khớp quá mức
• Bệnh khớp trước đó (viêra khớp mạn, nhiễm trùng, lắng đọng tinh thể, tràn máu khớp, hoại tử chỏm xương,…).
• Rối loạn thần kinh gây bệnh Charcot (đái tháo đường,…)
• Biến dạng khớp bẩm

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán.

Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ dành cho thoái hóa khớp gối nguyên phát và thoái hóa khớp háng còn thoái hóa các khớp khác và cột sống thì dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và loại trừ các nguyên nhân khác.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối (Altman R 1986), gồm sáu tiêu chuẩn:

• Lâm sàng

+ Đau khớp gối

+ Tuổi >50

+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài < 30 phút

+ Có tiếng lạo xạo khi vận động khớp

+ Sưng, đau nhưng không nóng.

• Có gai xương trên X-quang
• Tốc độ máu lắng < 40 mm/giờ
• Yếu tố dạng thấp (-) hoặc < 1/40.

– Dịch khớp của thoái hoá khớp (trong, nhớt, bạch cầu < 2.000/mm³)

Theo EULAR 2009: Chẩn đoán thoái hóa khớp gối dựa vào các triệu chứng sau:

• Ba triệu chứng cơ năng: đau, cứng khớp, hạn chế chức năng
• Ba triệu chứng thực thể: dấu lạo xạo (bào gỗ), hạn chế vận động, chồi xương

Chẩn đoán khi có ba triệu chứng cơ năng và ba triệu chứng thực thể

Theo hiệp hội chấn thương chỉnh hình

Chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng và cột sống cổ

Chủ yếu do tổn thưorng các đĩa đệm, thân sống ở cột sống thắt lưng và cột sống cổ gây các biểu hiện lâm sàng là đau cột sống cổ hoặc cột sống thắt lưng. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có biểu hiện thoái hóa có chèn ép rễ thần kinh thì gây ra các biểu hiện đau rễ thần kinh cổ hoặc đau thần kinh tọa.

– Dấu hiệu lâm sàng đau cột sống thắt lưng:

+ Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, có khi đột ngột sau mang vác, khiêng xách nặng hay do sai tư thế. Đau có thể liên tục hoặc từng đợt, hay tái phát. Nằm nghỉ thường giảm đau.

+ Đau tại chỗ, không lan xa, đau tăng khi thay đổi tư thế, khi vận động nhiều, khi thay đổi thời tiết. Có khi đau phối hợp với đau thần kinh tọa một hoặc hai bên do đĩa đệm bị thoát vị đè ép vào các rễ thần kinh.

+ Cột sống thắt lưng có thể bị biến dạng, vẹo và hạn chế một số động tác.

• Dấu hiệu lâm sàng của thoái hóa cột sống cổ:

+  Đau vùng cổ gáy cấp hoặc mạn tính, hạn chế vận động đau tăng khi mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, khi thay đổi thời tiết,…

+ Nhức đầu vùng chẩm, thái dương, trán và hai hố mắt thường vào buổi sáng.

+ Có khi đau phối hợp với tê tay do đám rối thần kinh cánh tay bị chèn ép.

+ Có khi kèm theo: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, nuốt vướng,… do ảnh hưởng động mạch đốt sống rất dễ lẫn với biểu hiện của hội chứng tiền đình.

+ Cột sống cổ biến dạng, vẹo và hạn chế một số động tác, hai cơ thang thường co cứng.

+ Đôi khi gai xương mọc ở phía sau đốt sống (mỏm móc và liên mỏm gai sau) chèn ép vào tủy sống hoặc dây chằng chung phía sau cột sống bị vôi hoá làm hẹp ống sống gây hội chứng chèn ép tủy cổ.

+ X-quang thoái hóa cột sống: hẹp khoảng liên đốt của các đốt sống; đặc xương ở mặt các đốt sống; mọc thêm xương (gai xương) ở rìa các đốt sống, hẹp lỗ liên hợp giữa các đốt sống (tư thế X-quang chếch 3/4).

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh X-quang cột sống có biểu hiện thoái hóa

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm khớp dạng thấp; viêm khớp Gout; viêm cột sống dính khớp; viêm khớp phản ứng, lao khớp; viêm khớp không đặc hiệu khác.
• Đối với đau cột sống thắt lưng: cần chú ý phân biệt với nhiều nguyên nhân gây đau thắt lưng khác: thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, loãng xương gãy lún đốt sống, dày dây chằng vàng, hoặc viêm thân sống đĩa đệm, đa u tủy xương, K di căn cột sống,…

Điều trị

Các biện pháp điều trị chung thoái hóa khớp

Giáo dục bệnh nhân: Về nguyên nhân, điều trị, kiểm soát cân nặng, tập thể dục đúng cách

Các biện pháp không dùng thuốc: tập thể dục, kích thích điện, siêu âm, liệu pháp lạnh/nhiệt, xoa bóp; nẹp, dụng cụ chỉnh hình, dụng cụ hỗ trợ

Điều trị nội khoa

Thuốc tác dụng tại chỗ

Thuốc giảm đau đơn thuần; thuốc giảm đau thuộc nhóm gây nghiện

Thuốc kháng viêm không steroid

Thuốc làm thay đổi cấu trúc sụn khớp (thuốc giảm triệu chứng tác dụng chậm – SYSADOAs)

Thuốc tiêm corticoid vào khớp; tiêm acid hyaluronic vào khớp, collagen

Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân

Tiêm nội khớp tế bào gốc

Phẫu thuật: nội soi rửa ổ khớp; cắt xương – chỉnh trục khớp; phẫu thuật thay khớp

Điều trị cụ thể

Điều trị không dùng thuốc

• Chế độ sinh hoạt, tập luyện: nghỉ ngơi, giảm chịu lực cho khớp; tập cơ tứ đầu đùi, tập vận động vừa sức, đều đặn, đi bộ đường bằng phẳng. Thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp (ngồi xổm, xách hoặc mang vác nặng,…).
• Chế độ ăn uống: chú trọng ăn kiêng nếu bệnh nhân thừa cân. Ăn thực phẩm giàu protein, calci và vitamin D
• Tập vật lí trị liệu. Giảm cân nặng khi có thừa cân và béo phì. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác.

Điều trị triệu chứng

• Thuốc giảm đau đơn thuần: paracetamol hoặc paracetamol kết hợp với opioid nhẹ (tramadol, codein)
• Thuốc kháng viêm giảm đau (NSAID) khi các thuốc giảm đau không hiệu quả, tùy theo cơ địa bệnh nhân mà lựa chọn một trong các thuốc NSAID sao cho phù hợp nhằm đạt được sự an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.
• Các thuốc NSAID và giảm đau bôi tại chỗ

• Các chế phẩm thuốc phiện có thể được chỉ định khi bệnh nhân có đau nhiều, kém đáp ứng hoặc không dung nạp với các nhóm thuốc giảm đau khác.
• Đối với đau cột sống do thoái hóa có kèm theo co cứng cơ có thể cho thêm nhóm dãn cơ
• Trong trường hợp bệnh nhân có đau rễ thần kinh do thoái hóa cột sống chèn ép, có thể chỉ định nhóm giảm đau thần kinh như: gabapentin, pregabalin và dẫn chất vitamin B12.

Điều trị lâu dài

Các thuốc làm giảm triệu chứng tác dụng chậm (SYSADOAs): Hiện tại các thuốc sau đây được chấp thuận chỉ định trong điều trị thoái hóa khớp gối và khớp háng.

• Glucosamin sunphate 1500 mg/ngày (kèm hoặc không kèm chondroitin sulphate).
• Diacerin 50 mg x 2 lần/ngày. Để phòng ngừa nguy cơ tiêu chảy, nên bắt đầu bằng liều 50 mg/ngày. Không khuyến cáo chỉ định cho bệnh nhân trên 65 tuổi, trong tiền sử hoặc hiện tại có bệnh lí gan.
• Cao không xà phòng hóa từ quả bơ và dầu đậu nành (Piascledine, viên 300 mg): ngày uống 1 viên, kéo dài tối thiểu 6 tháng trở lên.

Tiêm nội khớp

• Tiêm corticoid: chỉ định cho các trường hợp thoái hóa khớp trong đợt tiến triển, đặc biệt là khi có kèm theo phản ứng viêm, tràn dịch khớp. Sau khi đã hút dịch khớp (nếu có) có thể tiêm corticoid vào ổ khớp.
• Tiêm hyaluronic acid (HA): tác dụng thay thế dịch khớp, duy trì độ nhớt của dịch khớp, bảo vệ các tổ chức của khớp, cải thiện cấu trúc của sụn khớp. Chỉ đinh điều trị thoái hoá khớp gối ở các giai đoạn (trừ khi có chỉ định thay khớp).

Liều dùng: tùy theo trọng lượng phân tử của HA có thể tiêm 1 lần hoặc 3 đến 5 lần cách nhau mỗi tuần, cho mỗi khớp, có thể nhắc lại mỗi 6 tháng – 12 tháng.

• Tiêm collagen hoặc một chế phẩm đươc chấp thuận khác.
• Tiêm nội khớp huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) tự thân
• Liệu pháp tiêm nội khớp tế bào gốc (từ mô mỡ hoặc tủy xương).

Điều trị ngoại khoa

• Nội soi rửa, làm sạch ổ khớp
• Cắt xương – chỉnh trục
• Thay khớp nhân tạo khi các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại.

Theo dõi và quản lý

• Giữ cân nặng ở mức hợp lý, tránh thừa cân, béo phì.
• Có chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý, bảo vệ khớp tránh quá tải.
• Phát hiện điều trị chỉnh hình sớm các dị tật khớp (lệch trục khớp, khớp gối vẹo trong, vẹo ngoài,…).

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế. Hướng dẫn quy trình kĩ thuật khám bệnh, chữa bệnh nội khoa, chuyên ngành cơ xương khớp. NXB Y học, 2015.
2. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Cơ xương khớp. NXBY học 2016.
3. Bruyère o, Cooper c, Pelletier JP, et ai (2014). An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and intemationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthntis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 44(3):253-63.
4. Edward D. Harris Jr. M, Ralph Budd M, and Mark c. Genovese M (2005), “Hip and Knee Pain”, Kelley’s TEXTBOOK OF RHEUMATOLOGY, Elsevier. V, 40 — 68.
5. Kim I, Kim H A, Seo Y I, et al. (2010), “Tibiofemoral osteoarthritis affects quality of life and tunction in elderly Koreans, with womeu more adversely affected than men.” BMC Musculoskelet Disord, 11, pp.129
6. Kim I, Kim H A, Seo YI, et al. (2010), “The prevalence ofknee osteoarthritis in elderly community residents in Korea.” JKorean MedSci, 25(2), pp- 293-298.

Tác giả: ThS.BS. Huỳnh Văn Khoa, PGS.TS. Nguyễn Đình Khoa