Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Phần 2)
THUYÊN TẮC PHỔI
Chẩn đoán
Lâm sàng:
đa dạng và không đặc hiệu.
- Triệu chứng cơ năng: khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức, đau ngực kiều màng phối, khò khè, ho máu.
- Khám lâm sàng: thở nhanh; nhịp tim nhanh, T2 phổi mạnh; ran phổi; rung thanh giảm; tĩnh mạch cồ nổi; sưng, đau, nóng đỏ chi dưới nếu có kèm theo huyết khối tĩnh mạch sâu.
Dấu hiệu nặng: sốc, tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc tụt huyết áp > 40 mmHg, trong ít nhất 15 phút, mà không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng).
Đánh giá nguy cơ thuyên tắc động mạch phồi trên lâm sàng: có thể sử dụng một trong hai thang điểm Wells, hoặc Geneva đơn giản hóa.
Thang điểm Wells đánh giá nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi
|
Thang điểm Wells |
Điểm đầy đủ | Điểm đơn giản hóa | |
| các biến số | |||
| Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hay thuyên | 1.5 | 1 | |
| tắc động mạch phổi | 1.5 | 1 | |
| Nhịp tim >= | 100 l/phủt | 1.5 | 1 |
| Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuân | 1 | 1 | |
| Ung thư tiến triển | 1 | 1 | |
| Ho ta máu | 3 | 1 | |
| Triệu chứng lâm sàng cùa huyết khối tĩnh mạch sâu chi | |||
| dưới | 3 | 1 | |
| It khả năng bị bệnh lí khác | |||
| Xác suất lâm sàng | |||
| Ba mức
độ |
Thấp | 0-1 | Không áp dụng |
| Trung bình | 2-6 | ||
| Cao | Ỉt7 | ||
| Hai mức độ | ít nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi | 0-4 | 0-1 |
| Cỏ nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi | >5 | >2 | |
Bảng 5. Thang điểm Geneva đánh giá nguy Cơ thuyên tắc động mạch phổi
| Thang điểm Geneva | Điểm đằy đù | Điểm đơn giản hóa |
| Các biên số | ||
| Tiền sừ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hay thuyên tắc động | 3 | 1 |
| mạch phổi | ||
| Nhịp tim: 75 – 94 ck/phút | 3 | 1 |
| >= 95 ck/phút | 5 | 2 |
| Phẫu thuật hay gãy xương trong vòng 1 tháng | 2 | 1 |
| Ung thư tiến triển | 2 | 1 |
| Ho ra máu | 2 | 1 |
| Đau chi dưới một bên | 3 | 1 |
| Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù một bên | 4 | 1 |
| Tuổi > 65 | 1 | 1 |
| Xác suất tâm sàng | ||
| Thấp | 0-3 | 0-1 |
| Ba mức độ Trung bình | 4-10 | 2-4 |
| Cao | >11 | >5 |
| Hai mức độ It nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi | 0-5 | 0-2 |
| Có nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi | *6 | >3 |
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2018
Cận lâm sàng
- D-Dimer: dương tính khi hên 500 ng/mL (dưới 50 tuổi); hoặc số tuổi X 10 ng/mL (từ 50 tuổi trở lên). Đôi với các bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp hoặc ít khả năng thuyên tăc động mạch phổi, kết qua D-Dimer bình thường cho phép loại trừ thuyên tắc động mạch phổi.
- MDCT (chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt): đây là phương pháp lựa chọn đầu tiên để đánh giá hệ động mạch phôi ở những bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi.
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn: cân nhắc chỉ định trên một số bệnh nhân chọn lọc, nhăm tránh làm thêm các xét nghiệm hình ảnh học khác nếu kết quả dương tính.
- Chụp động mạch phổi cản quang: ít sử dụng, có thề cân nhắc chỉ định nếu bệnh nhân đã được đưa trực tiêp vào phòng can thiệp, sau khi được chụp mạch vành để loại trừ hội chứng mạch vành cấp.
- Chụp xạ hình thông khí/tưới máu phoi: là phương pháp chẩn đoán gián tiếp vì không trực tiếp phát hiện được huyết khối, mà chi cho thấy một vùng có thông khí bình thường nhưng tưới máu giảm.
Chiến lược chấn đoán thuyên tắc động mạch phổi
Nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi ở bệnh nhân có sốc hoặc tụt huyết áp (xem sơ đồ 2, mục IV).
Nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi ở bệnh nhân huyết động ổn định (xem sơ đồ 3, mục IV).
Chẩn đoán mức độ nặng
Chẩn đoán mức độ nặng của thuyên tắc động mạch phổi dựa vào tình trạng huyết động, các thông số lâm sàng qua thang diêm PESI hay sPESI, chức năng thất phải (siêu âm tim, chụp cắt lớp), các dấu ấn sinh học (men tim, D-dimer, proBNP).
Bảng 6. Thang điểm tiên lượng PESI và sPESI
| Dấu hiệu | PESl | sPESI |
| Tuổi . | Tuổi (theo năm) | 1 (nếu > 80) |
| Giới nam | +10 | – |
| Ung thư | +30 | 1 |
| Suy tim mạn | + 10 | 1 |
| Bệnh phổi mạn tinh | + 10 | |
| Mạch >= 110 lần/phút | +20 | 1 |
| Huyết áp tâm thu < 100 mmHg | +30 | 1 |
| Nhịp thờ >= 30 lần/phút | +20 | – |
| Nhiệt độ < 36°c | +20 | |
| Rối loạn ý thức | +60 | – |
| Bão hoà oxy < 90% | +20 | 1 |
| Phân loại nguy cơ tử vong | PESI | sPESI |
| Theo 5 mức
|
|
|
| Theo hai mức
|
Bàng 7. Đánh giá nguy cơ tử vong sớm ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp
| Nguy cơ tử vong
sớm |
Lâm sàng và cận lâm sàng | ||||
| Sốc hoặc tụt huyết áp | PESI III – IV, hoặc sPESl > 1 | Rối loạn chức năng thất phải | Men tìm | ||
| Cao | + | + | + | + | |
| Trung bình | TB cao | – | + | Cả 2 đều dương tính | |
| TB thấp | – | + | Cả 2 (-) hoặc chỉ 1 (+) | ||
| Thấp | – | – | Nếu có lượng giá, cả 2 (-) | ||
Điều trị
Hồi sức hô hấp
- Thở oxy qua cannula hoặc mặt nạ, duy trì SpC>2 > 90%.
- Thông khí nhân tạo: chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có sốc, suy hô hấp.
Hồi sức huyết động
- Truyền dịch
- Thuốc vận mạch: dobutamine, noradrenaline.
Điều trị tái tưới máu
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết
Chỉ định: Bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có sốc, tụt huyết áp; được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao và có rối loạn huyết động.
Ngoài ra, có thể cân nhắc chỉ định cho từng trường hợp chọn lọc như:
+ Phải hồi sinh tim phổi, mà nghi ngờ nguyên nhân ngừng tim là do thuyên tắc động mạch phổi
+ Có bằng chứng của huyết khối lan rộng (trên phim cắt lớp vi tính, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hìnhỲthông khí tưới máu phổi)
+ Có huyết khối di động trong buồng tim phải
+ Có giảm oxy máu nặng
+ Có thuyên tắc động mạch phổi phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục
Bàng 8. Chống chỉ đinh tiêu sợi huyết
| Chốnq chỉ định tuyệt đối | Chống chỉ định tương đốl |
| Xuất huyết não hay đột quỵ không rõ nguyên nhân
NMN trong vòng 6 tháng Tổn thương hay u hệ thần kinh trung ương Chấn thương đầu hay có phẫu thuật, chấn thương nặng trong 3 tuần Xuất huyết tiêu hoá nặng trong 1 tháng Đang chảy máu Nghi ngờ bóc tách động mạch chù ngực |
Tăng huyết áp kiềm soát kém (huyết áp tâm thu trên 180 mmHg)
Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng Hòi sinh tim phổi kéo dải (>10 phút) hay chấn thương sau thủ thuật hồi sinh tim phổi, hay phẫu thuật lớn trong 3 tuần Vị trí chọc động mạch không thể đè ép Có thai hay hậu sản trong vòng 1 tuần Loét dạ dày tiến triển Đang dùng thuốc chống đông uống có INR >1,7 hay thời gian prothrombin > 15 giây Tuổi > 75 Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh gan nặng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn |
Liều dùng: rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg (tối đa 50 mg); hoặc 100 mg truyền tĩnh mạch trong vòng 2 giờ.
Thời gian: 6-14 ngày, hiệu quả cao nhất trong 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông (catheter)
Chỉ định cho bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có sốc, tụt huyết áp nhưng chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại.
Điểy trị kháng đông
-
Huyết động không ổn định: heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch
-
Huyết đông ồn định: loại thuốc chống đông và thời gian điều trị chống đông tương tự như huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới
Bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp nhưng có chống chi định điều trị thuốc chông đông, hoặc bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi và/hoặc huyêt khôi tĩnh mạch sâu chi dưới tái phát mặc du đã điều trị chông đông tôi ưu
Oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể (ECMO)
Khi bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có sôc, tụt huyêt áp nhưng chông chỉ định tiêu sợi huyêt, hoặc điều trị tiêu sợi huyêt thất bại , phương pháp ECMO có thề cân nhắc thực hiện nhằm hỗ trợ ồn định huyêt động trước khi tiên hành phẫu thuật lấy huyêt khôi động mạch phổi.
Lưu đồ chẩn đoán và điều trị
.png)
Sơ đồ 1. Lưu đồ chẳn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD)
.png)
Sơ đồ 2. Lược đồ chần đoán thuyên tắc động mạch phổi ờ bệnh nhân sốc, tụt huyết áp
.png)
Sơ đồ 3. Lược đồ chẩn đoán và điều trị thuyên tắc động mạch phổi ở bệnh nhân huyết động ổn định
Ghi chú: ĐMP: động mạch phổi
(*■ Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn là thăm dò dễ thực hiện, giúp quyêt định nhanh chóng chỉ định điều trị chống đông, nếu có huyết khôi tĩnh mạch sâu. Chân đoán xác định thuyên tắc động mạch phôi sẽ được tiên hành sau đó nếu như có điều kiện thực hiện MDCT)
.png)
Sơ đồ 4. Lược đồ chẩn đoán và điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp
.png)
Sơ đồ 5. Tóm tắt quá trình điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Theo dõi
- Giai đoạn cấp:
+ Bệnh: đau, viêm mô tế bàũ, huyết khối tĩnh mạch sâu gây thuyên tắc phổi, nghi ngờ thuyên tắc phổi trên bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: nhịp tim nhanh, đau ngực, khó thở, tụt huyết áp.
+ Thuốc:
- Xuất huyết: đánh giá lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, bầm da…
- Giảm tiểu cầu do heparin: mỗi 2-3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng heparin.
- Giai đoạn duy trì:
+ Bệnh: đánh giá biến chứng hậu huyết khối: đau, phù, loạn dưỡng, loét
+ Thuốc: xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, bầm da…
Tái khám
Tái khám mỗi 2 -4 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Nguyễn Văn Trí và cs, “Khuyến cáo vê chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam”, Hội tim mạch học Việt Nam, 2016.
- Konstantinides sv, Torbicki A, Agnelli G, and Danchin N (2014)”‘ESC Guidelines on the diagnosis and Management of acute puỉmonary embolism”, Eur Heart J (35), pp. 3033-3073.
- Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et ai. “American College of Chest Physicians Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidellnnẽ’. ehest-2012; 141(2 Suppl):e227S-e277S.
Tác giả: BS. Vương Anh Tuấn, BS. Lý Văn Chiêu
BÀI VIẾT KHÁC
