Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (Phần 2)
Bảng 3. Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcus
| Kháng sinh | Liều dùng | Thời gian (tuần) | Nhóm | Mức chứng cứ | Ghi chú |
| Van tự nhiên | |||||
| staphvlococci nhay với methicillin | |||||
| (Flu)cloxacillin | 12 g/ngày (TM) chia 4-6 Lần | 4-6 | I | B | |
| hoặc oxacillin | |||||
| Điêu trị thay thế | 1 (TM) | llb | c | ||
| + 5 | |||||
| Cotrimoxazole | Sulfamethoxazole 4800 mg/ngày và | uống | |||
| kết hợp | |||||
| clindamycin | Trimethoprim 960 mg/ngày (TM) chia 4-6 lần | 1 | |||
| 1800 mg/ngày (TM) chia 3 lần | llb | c | |||
| Di ứng với Penicillin hoặc staphylococci kháng với methicillìn | |||||
| Vancomycin | 30-60 mg/kg/ngày (TM) chia 2-3 lần | 4-6 | I | B | (1) ưu liên hơn vancomyơn đối với MSSA |
| Điều tri thay thế
(1) Daptonnycin |
10 mg/kg/ngày (TM) 1 lần/ngày | 4-6 | lla | c | |
| và MRSA với vancomycin
MIC> 1 mg/L (2) dành cho Staph.aureus |
|||||
| Điều trị thay | 1 (TM) | llb | c | ||
| thề | Sutfamethoxazo!e 4800 | + 5 | |||
| (2) | mg/ngày và | uổng | |||
| Cotrimoxazole | Trimelhoprim 960 | ||||
| kết bợp | mg/ngày (TM) chia 4-6 làn | ||||
| Clindamydn | 1800 mg/ngày (TM) chia 3 lần | 1 | llb | c | |
Van nhân tạo
staphylococci nhạy với methicillin
| (Flu)doxacillin | 12 g/ngày (TM) chia 4-6 lần | >=6 | I | B | -Bắt đầu rifampin 3-5 ngày |
| Hoặc oxacillin kết hợp Rííampin và Gentamicin |
900-1200 mg (TM) hoặc uổng chia 2-3 lần |
>=6 | I | B | sau dùng vancomycin và Gentamycin
-Gentamycin dùng 1 làn/ngày để giảm độc thận |
| 3 mg/kg/ngày (TM) hoặc (TB) chia 1-2 lần | 2 | I | B | ||
| Dị ứng vơí Penicillin và staphylococci kháng với methicillin | |||||
| vancomycin kết họp Rifampin và Gentamicin | 30-60 mg/kg/ngày (TM) chia 2-3 lần
900-1200 mg (TM) hoặc uống chia 2-3 lần 3 mg/kg/ngày (TM) hoặc (TB) chia 1-2 lần |
>6
>6 2 |
I
1 |
B
B B |
Bắt đàu rifampin 3-5 ngày sau dùng vancomycin -Gentamìcln dùng 1 lần/ngày để giảm độc thận |
Bàng 4. Kháng sinh điều trị viêm nội tậm mạc nhiễm trùng do Enterococcus
spp
| Kháng sinh | Liều dùng | Thời gian (tuần) | Nhóm | Mức chứng cứ | Ghi chú |
| Nhạy với beta-lactam và gentamicin | |||||
| Amoxicillin (hoặc | 200 mg/kg/ngày (TM) chia 4-6 lần | .4-6 | 1 | B | 6 tuần nếu bệnh nhân có triệu chứng > 3 |
| ampicillin) kết hợp gentamicin |
3 mg/kg/ngày (TM) hoặc (TB) |
2-6 | 1 | B | tháng hoặc van nhân tạo |
| Ampicillin kết hợp | 200 mg/kg/ngày (TM) chia 4-6 lần | 6 | l | B | Giảm độc cho thận, dùng khi viêm nội tậm |
| cettriaxone |
4 g/ngày (TM) hoặc (TB) chia 2 lần |
6 | 1 | B | mạc nhiễm trùng do E.faecalis, nhất là ở bệnh nhân có HLAR |
| Vancomycin kết hợp | 30 mg/kg/ngày (TM) chia 2 lần | 6 | 1 | c | |
| gentamicin 1 | 3mg/kg/ngày (TM) hoặc (Tb) | 6 | 1 | c | |
- HLAR: high-level aminoglycosides resistance; PBP: penicillin binding protein.
- Nếu kháng gentamicin (MIC > 500 mg/L): dùng streptomycin (nếu nhạy) 15 mg/kg/ngày chia 2 lần
- Nếu kháng beta-lactam: nếu do tiết men beta-lactamase thay ampicillin bằng ampicillin-sulbactam hoặc thay amoxicillin bằng amoxicillin-clavulanate. Nếu do thay đổi PBP5 -> dùng vancomycin
- Đa kháng thuốc: aminoglycosides, beta-lactams và vancomycin: dùng (1) daptomycin 10 mg/kg/ngày kết hợp ampicillin 200 mg/kg/ngày (TM) chia 4-6 lần. (2) linezolid 600 mg x 2 lần/ngày (TM) hoặc uống trong > 8 tuần (IIa,C). (3) quinupristin- dalfopristin 7,5 mg/kg X 3 lần/ngày trong > 8 tuần. (4) daptomycin + ertapenem hoặc ceftaroline.
Bảng 5. Kháng sinh điều trị viêm nội tậm mạc nhiễm trùng cấy máu âm tính
| Tác nhân | Điều trị đề nghị | Kết cục |
| Brucella spp. | Doxycycline (200 mg/24 giờ) kết hợp cotrimoxazole (960 mg/12 giờ)
kết hợp rifampin (300-600 mg/24 giờ) uống trong >= 3-6 tháng |
Điều trị thành công khi hiệu giá kháng thể < 1:60 |
| c. bumetìi | Doxycyclin (200 mg/24 giờ) kết hợp hydroxychloroquine (200-600 mg/24 giờ) uống trong >18 tháng | Điều trị thành công khi hiệu giá kháng thể IgG < 1:200 va IgA và IgM < 1:50 |
| Bartonella spp. | Doxycycline (100 mg/12 giờ) uống trong 4 tuần, kết hợp gentamicin 3 mg/kg/24 giờ TM trong 2 tuần | |
| Legionella spp. | Levofloxacin (500 mg/12 giờ) TM hoặc uống > 6 tuần hoặc clarithromycin (500 mg/12 giờ) TM trong 2 tuần rồi uống trong 4 tuần
kết hợp rifampin (300-1200 mg/24 giờ) |
|
| Mycoplasma spp. | Levofloxacin (500 mg/12 giờ) TM hoặc uống > 6 tháng | |
| T. whipplei | Doxycycline (200 mg/24 giờ) kết hợp hydroxychloroquine (200-600 mg/24 giờ) uống trong > 18 tháng |
Chỉ định phẫu thuật:
Bảng 6. Chì định và thời gian phẫu thuật đối với viêm nội tậm mạc nhiễm trùng van bên trái (viêm nội tậm mạc nhiễm trùng trên van tự nhiên và van nhân tạo)
| Chi định phẫu thuật | Thời gian | Nhóm | Mức chứng cứ |
| 1. Suy tim | |||
| Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van động mạch chủ có hở van tim cấp tính nặng, tắc nghẽn hoặc rò gây phù phổi kháng tri hay choáng tim. | Cấp cứu | I | B |
| Viêm nội tậm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van động mạch chủ có hở van tim nặng hoặc tắc nghẽn gây suy tim có triệu chứng hoặc có biểu hiện kém dung nạp về huyết động. | Khẩn cấp | I | B |
| 2. Nhiễm trùng không kiếm soát | |||
| Nhiễm trùng tại chỗ không kiểm soát (áp xe, giả phình, rò, sùi lan rộng) | Khẩn cấp | I | B |
| Vièm nội tậm mạc nhiễm trùng do nấm hay tác nhân đa kháng | Khẩn cấp/ chương trình | I | c |
| Cấy máu dương tính mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp và kiểm soát thích hợp ổ nhiễm trùng. | Khẩn cấp | lla | B |
| Viêm nội tậm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo do tụ cầu hoặc vi khuẩn gram âm không phải nhóm HACEK | Khẩn cấp/ chương trình | lla | c |
| 3. Phòng ngừa thuyên tầc | |||
| Viêm nội tậm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van động mạch chủ với sùi > 10 mm vẫn tồn tại sau 1 hoặc nhiều lần thuyên tắc mặc dù đã được điều trị kháng sinh thích hợp | Khẩn cấp | I | B |
| Viêm nội tậm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên) trên van hai lá hoặc van động mạch chủ với sùi > 10 mm, liên quan với hẹp hay hở van nặng và nguy cơ phẫu thuật thấp | Khẩn cấp | lia | B |
| Viêm nội tậm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van động mạch chủ với sùi rất lớn > 30 mm | Khẩn cấp | lla | B |
| 1 Viêm nội tậm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van động mạch chủ vớí sùi lớn > 15 mm và không có chi đỊnh phẫu thuật khác | Khẩn cấp | llb | c |
Phẫu thuật cấp cứu: phẫu thuật được thực hiện trong vòng 24 giờ. Phẫu thuật khẩn cấp: trong vòng vài ngày. Phẫu thuật chương trình: sau ít nhất 1-2 tuần điều trị kháng sinh.
PHÒNG NGỪA VÀ THEO DÕI
Bảng 7. Đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng
| Khuyến cáo | Class | Mức chứng cứ |
| Kháng sinh dự phòng nên được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất mắc viêm nội tậm mạc nhiễm trùng:
a- Mọi loại bệnh tim bẩm sinh tím b- Mọi loại bệnh tim bầm sinh đâ được sửa chữa với vật liệu nhân tạo, dù đặt qua đường phẫu thuật hay đường can thiệp, cho đến 6 tháng sau phẫu thuật/thù thuật hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tồn lưu |
lla | c |
| Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các bệnh van tim và các bệnh tim bầm sinh khác. | III | c |
Bảng 8. Thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng
| Khuyến cáo | Class | Mức chứng cứ |
| A. Thủ thuật nha khoa | ||
| Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho các thủ thuật nha khoa đòi hỏi các thao tác qua vùng lợi hoặc vùng chóp răng hoặc gây thủng niêm mạc miệng. | IIA | c |
| Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các trường hợp: tiêm gây tê tại chỗ ờ vùng không bị nhiễm khuẩn, điều tri sâu răng trên bề mặt, cắt bỏ chỉ khâu, xạ trị răng, thay đổi hoặc sửa chữa các vật liệu phục hình, chình hình răng miệng, niềng răng, sau rụng răng, hoặc chẩn thương đến môi hay niêm mạc miệng. | III | c |
| B. Thủ thuật liên quan đến đường hô hâp | ||
| Kháng sinh dự phòng không được khuyên cáo cho các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp, bao gồm cả: nội soi phế quản, nội soi thanh quản, đặt nội khí quản qua miệng hay qua mũi. | III | c |
| c. Thủ thuật liên quan đến dạ dày-ruột hoặc niệu- sinh dục hoặc siêu âm tim qua thực quản | ||
| Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật như: nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi bàng quang, đỡ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo hoặc mở tử cung lấy thai, hoặc siêu âm tim qua thực quản. | lll | c |
| D. Thủ thuật liên quan dến da hoặc mô mềm | ||
| Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho bất cứ thủ thuật nào. | III | c |
Bảng 9. Khuyến cáo dự phòng cho các thủ thuật nha khoa nguy cơ cao cho bệnh nhân nguy cơ cao
Cho một liều duy nhất từ 30 đến 60 phút trước thủ thuật và không cần lặp lại sau thủ thuật.
| Tình huống | Kháng sinh | Người lớn | Trỏ em |
| Không có dị ứng penicillin và ampicillin | Amoxicillin hoặc ampicillin | 2 g uống hoặc tiêm tĩnh mạch | 50 mg/kg uống hoặc tiêm tĩnh mạch |
| Dị ứng penlcillin hoặc ampicillin | Clindamycin | 600 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch | 20 mg/kg uống hoặc tiêm tĩnh mạch |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- ESC guidelines for the management of iníective endocarditis, 2015
- Phác đồ điều trị 2013 bệnh viện Chợ Rẫy, phần nội khoa, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Châu Ngọc Hoa, Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, Bệnh học nội khoa. Bộ môn nội Đại Học Y Dược TPHCM
Tác giả: BSCKI. Nguyễn Trọng Luật, BSCKI. Văn Thị Bích Thủy, BSCKII. Châu Văn Tụi
BÀI VIẾT KHÁC
XEM NHIỀU NHẤT
